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PALABRAS
CLAVES: SALUD PUBLICA. REFORMA SALUD COLOMBIA
AUTOR: DR. JAIRO
HUMBERTO RESTREPO ZEA
Este artículo se elaboró
en el marco de la investigación "Evaluación institucional de la función
de regulación
en
el sistema de salud colombiano", la cual fue financiada por el Instituto
Colombiano para el Desarrollo de
la
Ciencia y la Tecnología (Colciencias) y la Universidad de Antioquia (proyecto
Colciencias 1115-04-11914).
Una
versión inicial fue presentada como ponencia en 8th. Meeting Annual Latin
American And Caribbean
Economic
Association (Lacea), Puebla, México, octubre 9 a 11 de 2003.
La reforma del sector salud, adoptada en Colombia en 1993, implicó cambios institucionales de importancia: abrió la competencia en el aseguramiento; promovió entre los consumidores la libre elección de la entidad aseguradora y el prestador de servicios; buscó la adopción de un plan único de servicios para toda la población; y propició mecanismos de contratación entre aseguradores y prestadores para la provisión de dicho plan. Al cumplirse la primera década de haber adoptado el Sistema general de seguridad social en salud, siguiendo una perspectiva económica se observan varias lecciones que sirven para adelantar ajustes sobre el mismo y orientar reformas en otros países, al tiempo que se puede registrar la experiencia como parte de la producción académica en economía de la salud. Las principales lecciones se refieren a: provisión insuficiente de la salud pública, barreras al acceso, concentración y diferenciación estratégica entre aseguradores, mercados incompletos y descentralización ineficiente. En este artículo se documentan las bondades y dificultades de estos fenómenos, con varias evidencias e hipótesis para la investigación.
Palabras clave: economía de la salud, instituciones, Sistema de salud, reforma del sector salud.
Abstract
Reform
of the health sector, adopted in Colombia in 1993, implied important
institutional changes:
It opened insurance to competition; promoted free choice among users and service
providers;
pursued the adoption of a single service plan for the whole population; and
favored contractual
mechanisms between insures and providers for the provision of such a service.
After the first decade of the adoption of a general system of social health insurance, several lessons can be learned from an economics perspective that provide adjustments for it and guidance to reforms in other countries, at the same time that the experience can be registered as part of the academic production in the Economics of Health. The main lessons refer to the insufficient provision of public health, access barriers, insurer concentration and differentiation, incomplete markets and inefficient decentralization. In this article, the successes and difficulties of these phenomena are documented, with several evidences and hypothesis for research.
Key Words: health economics, institutions, health system, health sector reform.
Introducción
El análisis
económico de la salud hace parte de los dominios en los que la ciencia económica
ha incursionado en las últimas décadas.
El interés
de los economistas por la asignación de recursos en escenarios en los cuales no
funcionan los mecanismos de mercado, estuvo motivado por el llamado de varios
autores desde mediados del siglo XX, en particular Paul Samuelson y Kenneth
Arrow. Además del trabajo de los economistas y del desarrollo de la teoría, la
realidad muestra avances importantes en la provisión de ciertos bienes y
servicios de naturaleza distinta a los bienes privados puros, como sucede con
educación, salud, seguridad social y medio ambiente, de modo que la incursión
privada en su producción y comercialización está acompañada de nuevos marcos
regulatorios y de financiamiento para garantizar su asignación bajo condiciones
en las que se permite la competencia y, al mismo tiempo, se busca mejorar la
equidad cuando se trata de bienes básicos.
Dentro del
interés por abordar la provisión de bienes públicos, o bienes privados con
fallos de mercado o cuya provisión mediante el mercado genera problemas de
equidad, la salud ocupa un lugar importante y es así como la economía de la
salud adquiere desarrollos teóricos y empíricos que le dan el reconocimiento
en la comunidad académica de los economistas y de otras disciplinas de las
ciencias sociales y de la salud (Culyer y Newhouse, 2000). Al mismo tiempo, en
el marco de las reformas estructurales de las últimas décadas, los sistemas de
salud han evolucionado hacia la formación de mercados y la concesión de un
mayor espacio a los agentes privados, para elegir a los administradores de sus
planes o seguros de salud y al proveedor de los servicios. De este modo, con la
teoría que ofrece la economía de la salud y la práctica de las reformas, se
comienza a generar una producción académica y técnica que busca respaldar y
monitorear tales reformas, al tiempo que se contribuye a la formación de una
masa crítica que enfrente los desafíos impuestos por la evolución del gasto y
la tecnología de salud, entre otros factores (Fuchs, 2000; Espinosa, Restrepo y
Rodríguez, 2003).
Este artículo
se enmarca en el propósito de generar producción académica en economía de la
salud en América Latina, de modo que además de alimentar la docencia en esta
área se busca contribuir al debate sobre las líneas de investigación y los
hechos estilizados que ofrecen los mercados de salud en la práctica.
En la primera
parte se presenta una breve revisión conceptual sobre las características económicas
de la salud, destacando los elementos que le dan la connotación de bien público
o de bien privado suministrado por el Estado. En la segunda, se toma el Sistema
general de seguridad social en salud de Colombia (SGSSS) como un ejemplo de diseño
institucional que busca, propiciando la competencia, contener los principales
fallos de mercado que enseña la teoría. En la tercera, se presentan varios
aspectos sobre el funcionamiento de estos mercados durante los primeros años de
reforma. Y en la cuarta, se ofrecen en aras de la discusión algunas lecciones
para orientar reformas en otros países y revisar de manera crítica el caso
colombiano. Al reconocer que la investigación en este campo es aún incipiente
en Colombia y que hace falta un trabajo más interdisciplinario para abordar su
complejidad, el artículo apenas ofrece un esquema de análisis y profundiza
1. La salud
entre lo privado y lo público: ¿hasta dónde puede el mercado y desde dónde
debe actuar el Estado o la acción colectiva?
Arrow
argumenta que donde los mercados fallan, deben surgir otras instituciones para
mitigar los problemas, algunas veces a través de la producción pública y
otras veces a través de instituciones privadas que emplean mecanismos de
asignación no competitivos (Barr, 1993).
El análisis
económico de la salud puede abordarse desde dos perspectivas o líneas de
trabajo que hacen parte de la economía de la salud como subdisciplina o área
de aplicación de la ciencia económica: por una parte, la salud se considera
como un componente del bienestar y, en tal sentido, interesa examinar su ubicación
en el marco del modelo de desarrollo y su relación con el crecimiento económico
(Selma Mushkin, 1999; Amartya Sen, 1999; Michael Grossman, 1972). En un esquema
circular, puede verse cómo la salud hace aportes al crecimiento, por ejemplo a
través de la productividad en el trabajo o el aprendizaje; por su parte, el
crecimiento permite mejoras en la salud, reduciendo los factores asociados con
ciertas enfermedades originadas en el ambiente o la falta de ingresos, de modo
que además de ocuparnos de los resultados económicos del sistema, también
pueden examinarse las causas, condiciones o factores económicos para el desempeño
del mismo (Esquema 1).
Por otra
parte, la salud también se estudia como un sector económico, esto es, como el
conjunto de actividades económicas y agentes que emplean recursos y obtienen
productos intermedios encaminados a producir salud.
ESQUEMA 1
LA RELACIÓN
SALUD Y CRECIMIENTO ECONÓMICO
Esta es la
perspectiva de análisis que se sigue en el artículo, de modo que se aborda la
salud como un bien producido por la sociedad mediante la producción, el
intercambio y el consumo de otros bienes y servicios que son objeto de análisis
microeconómico1 . Sin embargo, como se detalla a continuación, desde su
concepción teórica se advierten dificultades
para el cumplimiento de los supuestos del modelo de la microeconomía, de
modo que para alcanzar la eficiencia y el bienestar se requieren acciones
colectivas o la intervención gubernamental (Arrow, 1963).
1.1 La
incertidumbre y el mercado de prestaciones médicas
La preocupación sobre el carácter económico de los servicios de salud y,
en particular, el interés sobre las dificultades que se presentan en su provisión,
puede expresarse a partir de la existencia de la enfermedad como una negación
de la propia salud. Entendida como una alteración en el estado de salud de una
persona, la enfermedad ocasiona dos tipos de efectos que tienen una clara
connotación económica: por una parte, dependiendo de la gravedad de la
alteración, la persona enferma reduce su potencial productivo y afronta una
disminución de su ingreso presente o futuro al comprometer su rendimiento en el
aprendizaje o la producción. Como se explica en el modelo de demanda por salud
de Grossman (1972), un día de incapacidad por enfermedad ocasiona una pérdida
igual al salario diario, y un día destinado a promover la salud puede evitar
incapacidades futuras y mejorar el desempeño del trabajador, facilitando así
un aumento en los ingresos. Por otra parte, además de afectar los ingresos, la
enfermedad ocasiona gastos en bienes y servicios (atención médica) para que la
persona recupere la salud. En este caso, el gasto corresponde a la depreciación
del capital salud y su tamaño se relaciona de manera especial con la edad, el
nivel de educación y el ingreso, además de los determinantes biológicos de la
enfermedad.
Estos
efectos, ocasionados por la enfermedad, se tornan más preocupantes si se tiene
en cuenta el carácter incierto de la misma. A diferencia de la mayoría de
bienes y servicios comerciables en el mercado, para los cuales el consumidor
establece su gasto en función del ingreso y de sus preferencias, en el caso de
la atención médica no se conoce el gasto que debe realizarse debido a la
ocurrencia probabilística de la enfermedad y a la variabilidad de su gravedad,
los tratamientos disponibles y la eficacia de los mismos (Arrrow, 1963). Los
consumidores se enfrentan entonces a una incertidumbre financiera al no saber cuánto
gastarán en servicios de salud, monto que en la realidad oscilará entre cero,
en cuyo caso no hay enfermedad o no se demanda atención médica, y cantidades
muy grandes que pueden incluso resultar superiores al ingreso y ocasionar la
ruina (enfermedades de alto costo).
La
incertidumbre es pues, en la tradición de Arrow, la característica fundamental
de los mercados de salud, hecho que justamente los convierte en mercados
contingentes. Dentro de las implicaciones de este fenómeno se encuentra, por
una parte, la distorsión en el gasto de las familias, al incurrir éstas en
atenciones de salud muy costosas o, incluso, al impedir la realización de dicha
atención por (1) falta de ingresos; por otra parte, en términos de la oferta
de servicios, al no existir certeza sobre el pago de las atenciones, los
proveedores no tendrían incentivos para instalar una capacidad de atención
acorde con las necesidades de la población. A partir de este problema esencial,
se llega a la creación del seguro de salud, tanto como solución de mercado
(seguro privado) como de política pública (seguridad social). Sin embargo,
como se verá más adelante, por tratarse de mercados en los cuales predomina la
información asimétrica, el seguro también se ve sometido a varios problemas
que amenazan su propia existencia y demandan algunas políticas.
El análisis
sobre los mercados de salud puede complementarse con una mirada sobre aspectos
de efectividad y equidad, ligados a la manera como se distribuye entre la
población la atención de la salud y, en general, los recursos disponibles para
la producción de servicios. El acceso adquiere entonces mucha relevancia, un
tema en el cual se puede generar conocimiento interdisciplinario, principalmente
entre la economía de la salud y la salud pública.
1.2 Fallos
de mercado del lado de la demanda
• Preferencias: ¿completas y consistentes? El modelo de competencia
perfecta supone que los consumidores poseen información relevante para ordenar
sus preferencias considerando todas las alternativas posibles y conservando
consistencia sobres estas elecciones. En el caso de la salud, se observan varios
fallos determinados principalmente por la falta de información y la presencia
de factores no racionales en la elección que permiten predecir la imposibilidad
de revelar las preferencias acorde con el modelo teórico.
Se destaca el
desconocimiento que tienen las personas acerca de los determinantes de la salud
y, por tanto, de las atenciones que requieren para conservar o mejorar su estado
de salud. En este sentido, como opción de política, se promueve la demanda
inducida por la oferta, mediante programas de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, y también se definen programas o atenciones que adquieren la
connotación de bien preferente, como programas de educación sobre salud sexual
y reproductiva.
•
Incentivos insuficientes para revelar las verdaderas preferencias. También se
identifican casos de bienes públicos en los que, como lo enseña la teoría, la
provisión por el mercado es nula o insuficiente. Se destacan las campañas
de salud pública, el control de vectores y la vigilancia epidemiológica.
De igual modo, puede considerarse el caso de ciertos bienes con altas
externalidades, como las vacunas2 .
1.3 Fallos
de mercado del lado de la oferta
• Costos y beneficios privados y sociales. Además de las originadas en el
consumo, en salud también se presentan externalidades en la oferta. A partir de
ciertas acciones privadas, como la atención al medio ambiente o la generación
de información sobre el cuidado de la salud, se presentan efectos externos
importantes que pueden promoverse a través de subsidios o de la provisión pública.
También puede presentarse el caso contrario, de externalidades negativas, sobre
lo cual la teoría ofrece varias soluciones.
• Economías
de escala y comportamientos estratégicos.
En la
prestación de servicios de salud, según el tamaño del mercado y la distribución
geográfica de la población, y en algunos casos debido al comportamiento estratégico
de los proveedores, se observan varios fenómenos relacionados con la limitación
de la oferta. Es el caso del monopolio natural, característico de servicios
cuya planta de producción implica costos fijos y una demanda relativamente
altos, de modo que es aconsejable una sola unidad de producción como en el caso
de hospitales locales, unidades renales u oncológicas. Por su par te, los
oligopolios o alianzas entre profesionales o proveedores implican limitaciones
para el ingreso a la oferta o definición de tarifas que afectan a los
consumidores; por último, el fenómeno de mercados incompletos se refiere a que
por razones de falta de información o incentivos para atender la demanda, en
ciertos lugares puede existir una demanda por bienes y servicios de salud que no
se satisfacen por falta de oferta.
2 De la
manera como Hirschman (1981) habla del movimiento pendular entre Estado y
mercado, en cuanto a la provisión de bienes y la demanda social, Musgrove
(1996) dice que una vacuna puede considerarse un bien privado en un momento de
epidemia, pero se convierte en bien público cuando la enfermedad se reduce a su
mínima expresión.
1.4 Los
fallos del seguro privado de salud
El seguro de salud, visto en el escenario del mercado, también enfrenta
dificultades para su provisión (Cutler y Zeckhauser, 1999). En especial, al
tratarse de un mercado con información asimétrica, en el cual el asegurador
carece de información sobre el estado de salud de cada persona al momento de su
ingreso, se puede predecir la desaparición del seguro por el fenómeno de la
selección adversa, de manera que debido a una evolución creciente de las
primas, las personas de riesgos más bajos tienden a retirarse y solamente
desean continuar cubiertas las de riesgos mayores (Akerlof, 1970). En
consecuencia, para garantizar su permanencia en el mercado, las compañías de
seguros reaccionan y practican selección de riesgos, buscando concentrar su
oferta en los mejores riesgos (gastos bajos) y dejar por fuera a la población
de ingresos bajos y riesgos altos, además de quienes por problemas de información
o preferencia por la incertidumbre no demandan el seguro3
.
3 Akerlof
(1970) desarrolló un modelo de mercado con información asimétrica y demostró
que una situación de esta naturaleza llevaría a que el mercado no se pueda
vaciar por cuanto “los limones malos desplazan a los limones buenos”, de
modo que solamente se comercian, si es que se comercia alguno, los bienes de
menor calidad. Su trabajo, conocido por el mercado de los limones, fue pionero
para explicar los problemas de selección adversa y ha sido tomado para estudiar
este fenómeno en el caso del seguro de salud (Friedman, 1984).
Como la
demanda individual por el seguro de salud implica que solamente quedarían
cubiertas las personas a partir de cierto nivel de ingresos y según su valoración
sobre el riesgo asociado con la enfermedad, definitivamente muchas personas
quedarían descubiertas y las compañías de seguros estarían sometidas a unos
riesgos relativamente altos de enfrentarse a problemas financieros.
De estos
hechos preocupa que en condiciones de mercado se alcancen niveles de desigualdad
importantes, ya que se tendrían personas con unas prestaciones médicas
elevadas mientras muchas otras no gozarían de ninguna protección.
Estas
situaciones dan lugar a varias recomendaciones importantes para la política pública.
Principalmente, se origina el seguro obligatorio de salud, con el cual se
procura que todas las personas estén cubiertas y no se excusen de falta de
ingresos o de voluntad para hacer parte del seguro; además, una buena opción
para conjurar la selección de riesgos y procurar los menores costos
administrativos consiste en la adopción de un monopolio para obrar como
asegurador, como es el caso de los institutos de seguros sociales en América
Latina. La seguridad social se constituye entonces en el programa de gobierno
orientado a proteger a las personas contra las consecuencias que trae consigo la
enfermedad. Se trata de una demanda de carácter colectivo que hace parte de la
política social del Estado, o lo que es lo mismo, constituye un bien meritorio
o preferente elegido por las sociedades para brindar protección a los
individuos, de manera que se impone la racionalidad social y se obliga a la
persona a pertenecer al programa o se garantiza su inclusión mediante la
financiación pública4
.
4 La idea de
los bienes preferentes está relacionada con el paternalismo estatal, de modo
que el Estado impone el consumo de ciertos bienes que a pesar de garantizar el
bienestar de los ciudadanos, pueden ser poco valorados por ellos debido a falta
de información o a sus propios gustos (como el cinturón de seguridad en los
vehículos y los puentes peatonales en las grandes ciudades), así como de otros
bienes y servicios cuyo consumo aumenta el bienestar (como la educación y
algunas atenciones de salud) (Stiglitz, 1992).
Además de
los problemas asociados con los riesgos, los cuales afectan inicialmente a las
compañías de seguros y, en últimas, a las personas para quienes el valor de
la prima supera su capacidad de pago o disposición a pagar, el seguro privado
también se enfrenta al problema del riesgo moral, el cual se traduce en un
sobreconsumo por la desaparición del precio y la negociación directa entre el
proveedor y el paciente, como mecanismos de contención del gasto, así como a
un problema de eficiencia asociado con los altos costos implicados en la
competencia entre los aseguradores (Arnott y Stiglitz, 1988). En estos casos, se
plantean opciones de política que hacen parte de las reformas emprendidas en
varios países, como son: la adopción de copagos y cuotas moderadoras para
regular el riesgo moral de los usuarios, el desarrollo de nuevas formas de
contratación para hacer lo mismo con los proveedores, y la fijación de reglas
para ejercer la competencia en el mercado de seguros con unos costos
administrativos moderados.
2. Diseño
institucional del sistema de salud colombiano: ¿corregir fallos de mercado?
La reforma del Sistema de salud en Colombia ofrece un diseño atractivo, con
la adopción de instituciones y mecanismos que no presentaban antecedentes
principalmente en los países de América Latina. El país adoptó el seguro
público de salud con una connotación muy particular: desde un punto de vista
macro, hizo explícito el propósito de universalizar el seguro, en un caso
extendiendo la cobertura a la familia de los cotizantes mediante el régimen
contributivo (5)
y, en otro caso, afiliando de manera gratuita a las personas sin capacidad de
pago a través del régimen subsidiado. Para lograr esta ampliación de
cobertura, se dispuso un aumento en la contribución sobre la nómina (del 7 al
12% del ingreso salarial), así como en la destinación de recursos fiscales
para cubrir los subsidios, en particular mediante las transferencias de
inversión social recibidas por los municipios.
(5) En
términos prácticos, una persona cotiza al Sistema a través de una EPS, la
cual puede ser elegida libremente entre la oferta disponible. Como cotizante,
reporta su grupo familiar para recibir los beneficios del POS y la EPS calcula
la diferencia entre los recaudos totales y la suma de UPC que requiere, de
manera que si hay un saldo positivo debe girarlo al Fosyga y si es éste
negativo solicita el reembolso correspondiente. Así las cosas, las EPS se
comportan como agentes sponsor (Enthoven, 1993), delegadas por el Estado para
administrar el seguro obligatorio de salud, y ofrecen la atención en salud a
sus afiliados, de manera directa o mediante contratación con las IPS (Anexo 1).
En términos
micro, la reforma dio lugar a una nueva organización sectorial basada en los
principios de la competencia (6)
. En el Sistema anterior existía el monopolio estatal en la provisión del
seguro y en la prestación de servicios, contando con el Instituto de Seguros
Social (ISS) que agrupaba a los trabajadores del sector privado, y un gran
número de fondos y cajas de previsión adscritas a entidades oficiales que
brindaban protección a los funcionarios del sector público. Adicional a este
segmento, el cual cubría a 20% de la población del país, también se contaba
con el sistema de asistencia pública, conformado por los hospitales públicos y
algunos privados que recibían financiamiento del Estado para atender en
especial a la población de escasos recursos, y los servicios privados y de
medicina prepagada, basados en la negociación entre proveedor y usuario y, por
tanto, desarrollados en un ambiente de competencia.
6 Esta
combinación macro-micro merece una discusión profunda que considere la
consistencia de la relación y las posibilidades de alcanzar las metas previstas
para el Sistema bajo dicho marco: mientras en lo macro se plantean unos
principios de corte socialdemócrata, en lo micro se promueve la competencia y
otros principios neoliberales.
2.1 El
diseño del Sistema: funciones, agentes y beneficios
Con la
reforma de 1993 se quiso integrar estos segmentos en el SGSSS, estructurado
sobre la base de las cuatro funciones claves promovidas por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (WHO, 2000): regulación7 , en cabeza del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo encargado de dictar las reglas
para la operación del sistema; financiamiento, mediante el Fondo de Solidaridad
y Garantía (Fosyga) que reúne los recursos provenientes de las contribuciones
y algunos recursos fiscales destinados al régimen subsidiado; administración
del seguro, para lo cual se impulsa un mercado regulado a partir de la
desintegración vertical del ISS; y prestación de servicios, en cuyo mercado se
produjeron transformaciones importantes, impulsadas por los requerimientos de la
nueva administración que llevaron a una ampliación de la oferta privada y a un
reacomodo de la oferta pública.
Para el
desarrollo de estas funciones, la reforma implicó transformaciones
institucionales importantes, basadas en la tendencia mundial de una
desintegración vertical que profundiza la especialización de funciones,
permite la competencia y propicia una mayor eficiencia. En primer lugar, se
mantuvo el monopolio público en el financiamiento, trasladando esta función
del ISS al Fosyga, obligando a las entidades del sector público a cotizar en
las mismas condiciones que las empresas particulares y concentrando otros
recursos públicos para la afiliación en el régimen subsidiado. En segundo
lugar, de este monopolio se desprendió un nuevo mercado
que habría de servir la administración del seguro, en cabeza de las
entidades denominadas empresas promotoras de salud (EPS), en el caso del
régimen contributivo, y las administradoras del régimen subsidiado (ARS)
(Anexo 2). Y en tercer lugar, se dispuso la separación del negocio de
aseguramiento del correspondiente a la prestación de servicios, este último a
cargo de las instituciones prestadoras de salud (IPS), de modo que entre
aquellas y éstas se desarrollarían mecanismos de contratación para atender a
la población cubierta por el seguro en los dos regímenes.
El marco
general sobre el cual opera el sistema, visto en términos de la relación entre
agentes y funciones, está determinado por dos variables fundamentales,
reguladas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud8 : el plan
obligatorio de salud (POS), referido al producto homogéneo o plan único de
salud que deben ofrecer EPS y ARS a sus afiliados, el cual se expresa en un
listado de servicios, medicamentos y procedimientos; y la unidad de pago por
capitación (UPC) que consiste en el precio o prima que se reconoce a estas
entidades para cubrir el valor del POS, incluyendo los gastos de administración
del mismo.
A partir de
este marco general, el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional
de Salud son los organismos encargados de dictar y vigilar las normas
sobre la entrada y operación de las entidades administradoras, destacándose
algunas diferencias entre EPS y ARS que permiten afirmar la existencia de dos
mercados prácticamente separados, así en la práctica algunas de estas
empresas hayan desarrollado, o deseen hacerlo, los dos tipos de negocios; de
todos modos, deben mantener un manejo financiero separado.
7 El concepto
propuesto por la OMS es el de rectoría (stewardship), mientas en el esquema del
pluralismo estructurado de Julio Frenk y Juan Luis Londoño (1997) se habla de
modulación. Aunque estos conceptos pueden tratarse como equivalentes a la
regulación, los tres poseen distinciones que pueden ser objeto de discusión
teórica.
Como
diferencia fundamental, se tiene que la demanda por la cobertura que ofrece el
régimen contributivo a través de las EPS, aunque es obligatoria, se
materializa en un hecho individual en la medida en que cada persona con
capacidad de cotizar elige libremente la EPS a la cual desea afiliarse y
suscribe con ella un contrato implícito que recoge toda la regulación
existente sobre el tema de la afiliación; en cambio, en el caso del régimen
subsidiado, la demanda dirigida hacia las ARS se encuentra mediada por un agente
estatal, el municipio, que suscribe un contrato explícito para la afiliación
de su población pobre con una o varias entidades.
Los
beneficios otorgados por el Sistema a sus afiliados se ven complementados con
dos planes adicionales. Por una parte, el plan de atención básica (PAB) reúne
acciones y programas de salud pública dirigidos en especial a la colectividad
y, en forma prioritaria, actividades sobre la vigilancia y el control de ciertas
enfermedades, de modo que se trata de un bien público financiado con recursos
fiscales y provisto por el Estado a través de los municipios. Por otra parte,
se establece la posibilidad de que los usuarios negocien con sus EPS el
suministro de servicios o comodidades adicionales al POS, mediante los
denominados planes complementarios que reúnen entonces características de
bienes privados.
Por último,
en este esquema general se destaca la participación de las entidades
territoriales (departamentos, distritos y municipios) mediante la provisión del
PAB, la afiliación de la población del régimen subsidiado a las ARS, el
manejo de redes de servicios, el suministro de servicios a personas objeto del
régimen subsidiado que aún no gozan de la afiliación, y ciertas funciones de
vigilancia y control. Esto se realiza en el contexto de la descentralización
(ley 60 de 1993) que fue promovida de manera simultánea con la reforma a la
seguridad social, de modo que los municipios emprendieron reformas en su
interior, orientadas a recibir el manejo del sector en su jurisdicción,
propiciando de manera especial la autonomía de los hospitales públicos.
2.2 ¿Cómo
se intentan corregir los fallos de mercado?
Este diseño
del sistema colombiano recoge algunas recomendaciones que se desprenden de la
teoría y ofrece, al mismo tiempo, propuestas novedosas para modernizar los
sistemas de salud y buscar armonía en el alcance de propósitos como los de
equidad y eficiencia.
El hecho más
destacado es el intento por universalizar la cobertura del seguro, con lo cual
se estaría protegiendo a los hogares de pérdidas financieras, además de dar
señales a los proveedores sobre el pago de sus prestaciones.
Pero además
de buscar que todas las personas reciban los beneficios del seguro, manteniendo
el monopolio en el financiamiento como garantía para la solidaridad, en el caso
colombiano se introduce la competencia en el aseguramiento o administración del
seguro mediante las EPS y las ARS.
Estos
agentes, en teoría, servirían para equilibrar el diferencial de información
entre proveedores y consumidores, de modo que el riesgo moral de los primeros se
sometería al control de un comprador colectivo o sponsor (Enthoven, 1993) que
recibiría por delegación del
Estado el manejo del plan de salud de los afiliados. Además, al operar en un
ambiente de competencia, se buscaría una mayor eficiencia a la que ofrecía el
ISS.
8 Además de
estas dos variables, existen otras determinaciones que afectan el funcionamiento
de las administradoras y sus incentivos para participar en el mercado, como el
mecanismo de pagos compartidos y cuotas moderadoras, referido a los montos
autorizados para cobrar a los beneficiarios del seguro cuando reciben servicios
de salud; de igual manera, el Consejo establece criterios generales para
seleccionar a los beneficiarios del régimen subsidiado.
Un aspecto
que deja dudas sobre el suministro adecuado de bienes públicos se refiere, por
una parte, a la separación de su oferta mediante dos planes de beneficios cuya
delimitación puede no ser muy clara; concretamente, mientras se reconoce el
carácter de bien público del PAB, en el POS se incluyen actividades de
promoción y prevención y otros bienes con altas externalidades cuyo suministro
quedaría en manos de agentes privados sin los incentivos suficientes para
invertir en ellas. Por otra parte, ambos planes fueron sometidos a la
competencia, en el primer caso al descentralizarlo en los municipios y, en el
segundo, al dejarlo en manos de las EPS y ARS, lo que puede provocar un cierto
comportamiento de free riders entre los responsables de su provisión, además
de perderse economías de escala en la producción.
En cuanto a
la oferta de servicios, la reforma parece no ocuparse directamente de ella y
deja que a través de las EPS y ARS se generen mecanismos de contención de
costos y racionalidad en la producción de servicios. Llama la atención este
punto al desconocer la necesidad de regular situaciones como los monopolios
naturales, los monopolios bilaterales y los mercados incompletos.
El aspecto
sobre el cual la reforma colombiana parece tomar más enseñanzas de la
economía de la salud, de manera consistente con el propósito de la
universalidad, es el del seguro. El problema de la selección adversa es
enfrentado mediante varios mecanismos que ofrecen señales positivas para los
aseguradores. El mecanismo más importante y claro es el reconocimiento
diferenciado de la UPC, ajustando su valor promedio según el riesgo del
afiliado (edad, género y ubicación geográfica). También se cuenta con el
pago de las licencias de enfermedad y maternidad con recursos adicionales a esta
unidad de pago, la exigencia de unos períodos mínimos de cotización para
poder brindar cobertura plena del POS, y la cobertura de riesgos adicionales a
través de otros seguros también obligatorios, como los de riesgos
profesionales y accidentes de tránsito.
Al tiempo que
se intenta contener la selección adversa, la reforma también define algunos
mecanismos para proteger al consumidor y evitar la selección de riesgos. Como
contrapartida de la UPC, se define el POS igual para todos, y, en ambos
regímenes, se prohíbe la aplicación de preexistencias y exclusiones, aunque
en el régimen contributivo se definen unos períodos mínimos de cotización
(hasta 18 meses) para recibir ciertas atenciones costosas; además, se obliga a
las EPS a que mantengan dentro de sus afiliados una participación mínima de
mujeres entre 15 y 44 años y personas mayores de 60 años.
Finalmente,
con miras a contener el riesgo moral, la reforma introduce el pago de cuotas
moderadoras, o deducibles en el lenguaje de los seguros, a cargo de los
afiliados al régimen contributivo y que corresponden a un monto fijo,
diferenciado según el nivel de ingresos, que éstos deben cancelar al momento
de recibir atenciones ambulatorias (consulta médica u odontológica,
medicamentos y exámenes de laboratorio); adicionalmente, aunque se plantean
como un mecanismo de recolección de recursos para contribuir al financiamiento
del Sistema, los beneficiarios de ambos regímenes, sin incluir
a los cotizantes, deben realizar pagos por servicios hospitalarios en
proporción al valor de los mismos (coseguros) y teniendo también en cuenta el
nivel de ingresos. Además de estos mecanismos que involucran a los afiliados,
las EPS practican auditorías y definen mecanismos de pago que apuntan a
compartir el riesgo con el prestador.
3.
Funcionamiento de los mercados: principales hechos de la reforma colombiana
El SGSSS
comenzó a operar en Colombia en 1995, con el inicio del régimen contributivo,
mientras que el régimen subsidiado y la reforma de las entidades estatales se
dieron en forma tardía y con muchas dificultades que aún no son superadas en
su totalidad. El análisis sobre la manera como han funcionado los mercados
creados en la ley 100 parte de considerar que la meta de cobertura universal no
ha sido lograda (Restrepo y Salazar, 2002), de modo que apenas se cuenta con 55%
de la población afiliada (30% en el régimen contributivo y 25% en el
subsidiado), y que el gasto en salud se incrementó en por lo menos dos puntos
del PIB por causa de la reforma (Barón, 2001)9 .
9 Una
evaluación integral de la reforma debe considerar ambos hechos para establecer
el efecto neto en cuanto a la provisión de servicios: por una parte, los nuevos
recursos (efecto renta) irrigaron sobre el sector salud posibilidades de ofrecer
servicios y aumentar la cobertura; por otra, la extensión del seguro y las
reformas administrativas (incluyendo la generación de empleo no asistencial),
modificaron la estructura de costos (efecto sustitución).
3.1
Provisión de la salud pública
Los efectos
de la reforma sobre la salud pública son indeterminados y no se cuenta con un
balance general sobre el particular, el cual, además de considerar los efectos
de la reforma, también debe tomar factores exógenos como la crisis económica.
No obstante, en este artículo se plantea la hipótesis de una provisión
insuficiente que pudo resultar como consecuencia de la fragmentación de los
planes de beneficios y la dilución de responsabilidades entre varios agentes,
con incentivos poco claros para el suministro o la producción de acciones de
salud pública.
En otros
términos, la reforma implicó una mayor confianza en la demanda, de modo que en
cierta forma se abandonó o relajó el impulso que desde la oferta pública se
daba a estos programas, además de que se descentralizó la provisión. Como se
planteó en la primera parte del artículo, esto sólo es posible bajo
información perfecta, pero se generan asignaciones subóptimas cuando se carece
de información relevante para ordenar las preferencias.
El trabajo de
Tono, Velásquez y Castañeda (2002), referido a la salud sexual y reproductiva,
ayuda a reforzar esta hipótesis (Cuadro 1), aunque en él no se asume una
postura crítica frente al sistema y se argumenta, más bien, la baja cobertura
del seguro y ciertos problemas de implementación como causas de la caída en la
provisión de ciertos bienes enmarcados en la salud pública: Sólo hasta
finales de 1996 el Ministerio de Salud promulgó los lineamientos técnicos que
deberían orientar a las aseguradoras y a los hospitales públicos (en cuanto a
atención materno-infantil). En estos lineamientos se excluyó el trabajo
comunitario y la inducción a la demanda... En consecuencia, tanto las
aseguradoras como los hospitales públicos concentraron la atención en el
mecanismo de demanda espontánea, aspecto que incidió negativamente en las
cobertura alcanzadas por estas entidades.
En el
análisis de la operación de este servicios (el de vacunación) se encontraron
problemas en su provisión... Por omisión, la entrega de este servicio se
realizó por demanda espontánea, mientras que la población estaba acostumbrada
a las campañas de vacunación (Toro, Velásquez y Castañeda, 2001).
La situación
más preocupante que muestra el estudio en mención, establecida a partir del
procesamiento de las encuestas nacionales de demografía y salud de 1990, 1995 y
2000, se refiere a la vacunación: la aplicación del esquema completo de
vacunas (BCG, DPT tres dosis y polio tres dosis), para niños de 12 a 23 meses,
cayó del 83% en el primer año al 71% en el segundo y al 66% en el último
(Ends, 1990, 1995 y 2000). Se cuestiona, entonces, por qué si bien la
vacunación mereció una mayor institucionalización con la reforma, como parte
regular de la atención médica, se hayan obtenido resultados negativos (Cuadro
1).
El estudio
también destaca algunos hechos positivos que, en general, responden a un efecto
de la cobertura del seguro, aunque existe una diferencia notoria entre lo que
sucede entre la población del régimen contributivo y la del subsidiado. Por
ejemplo, el uso de control prenatal pasó de 83% de las mujeres embarazadas en
1990 a 91% en 2000, pero esta cobertura en el último año sube al 100% en el
régimen contributivo, mientras que en el régimen subsidiado se ubica en 64%
y entre las mujeres no afiliadas en 56%. En igual sentido, se aprecian
resultados positivos en cuanto a mortalidad infantil y desnutrición crónica en
los niños.
3.2
Estructura y conducta en el mercado de aseguradores
Por tratarse
de la principal innovación que introdujo la reforma, el análisis de los
mercados de salud se centra en el comportamiento y los resultados que ofrecen
los agentes que administran el seguro de salud (EPS y ARS). El estudio pionero
sobre el particular, publicado por Restrepo, Arango y Casas (2002), analizó
información acerca de la estructura de la oferta y presenta los resultados de
una encuesta realizada entre dichos agentes. También se cuenta con el estudio
de Ruiz et al. (2001), referido al régimen subsidiado, con resultados similares
al anterior.
En términos
de la evolución del aseguramiento (Cuadro 2), el estudio enseña la
recomposición de la oferta en el régimen contributivo, donde el anterior
monopolio estatal (ISS) experimentó una fuerte caída en el número de
afiliados por el ingreso rápido y estable de un número importante de EPS (25
en 1995), las cuales absorbieron buena parte de la demanda proveniente de
empleados públicos y las personas que ingresaron al mercado de trabajo en
calidad de ocupados, además de recibir usuarios que se trasladaron desde el
ISS. En el régimen subsidiado, por su parte, la conformación y evolución
de la oferta de ARS ha sido diferente, pasando por una etapa de
expansión espontánea y, luego, una de contracción forzada por la regulación:
hacia finales de 1996, la oferta de entidades resultó muy numerosa, conformada
de manera plural por empresas solidarias de salud, ARS públicas y privadas y
cajas de compensación familiar, de las cuales pocas entidades demostraron alta
capacidad de afiliación. Esta gran pluralidad de entidades se redujo
notoriamente en 2001, en aplicación del decreto 1804 que modificó las
exigencias sobre tamaño y condiciones financieras de las ARS.
¿QUÉ
ENSEÑA LA REFORMA COLOMBIANA SOBRE LOS MERCADOS DE SALUD?
Los
diferentes índices de concentración de mercado enseñan situaciones
congruentes para los municipios del país10 (Cuadro 3). El índice de cuota de
mercado señala la existencia de alta concentración en el régimen
contributivo, donde 76% de los municipios posee una EPS dominante con 73% del
mercado municipal en promedio; además, la concentración se profundiza en los
municipios de menor nivel de desarrollo y disminuye a medida que se exploran las
categorías superiores, llegando a presentar tendencias competitivas en las
cuatro ciudades principales. En el caso del régimen subsidiado 74% de los
municipios posee una ARS dominante y en promedio cada una posee 77% de los
afiliados a escala municipal.
El
índice Hirshmann-Herfindahl (IHH) también enseña que el mercado de EPS se
encuentra concentrado y tiende a caracterizarse como monopolio, con 69% de los
municipios del país que poseen un índice superior a 4.000, mientras 29% de los
municipios posee una tendencia de oligopolio y solo 5% presenta indicios
de competencia (Gráfico 1). De igual manera, en el régimen subsidiado el
centro metropolitano nacional y los centros metropolitanos regionales poseen los
índices más bajos, señalando la existencia de un mercado con tendencia
competitiva, mientras en los centros regionales mayores y los regionales
intermedios presentan tendencia oligopólica del mercado y en las tres últimas
categorías de municipios la tendencia del mercado es el monopolio11 .
A.
Régimen contributivo
B.
Régimen subsidiado
11 Para el
análisis de concentración local se considera la clasificación del Ministerio
de Desarrollo Económico (en la actualidad Ministerio de Comercio, Industria y
Turismo), la cual se refiere al tamaño funcional de los municipios: centro
metropolitano nacional Bogotá DC; centros metropolitanos regionales (Medellín,
Cali y Barranquilla), centros regionales mayores, centros regionales
intermedios, centros subregionales mayores, centros subregionales intermedios y
centros locales.
Los
resultados de la encuesta del estudio de Restrepo, Arango y Casas (2002),
aplicada a las empresas aseguradoras, se sintetizan bajo tres formas. Primero,
en cuanto a la diferenciación del producto, en el régimen contributivo las
entidades aseguradoras revelan sus preferencias respecto a la localización
espacial, mostrando diferencias ligadas con la naturaleza de la propiedad.
Es así como
las EPS privadas se inclinan de preferencia por promover la afiliación en los
municipios con más de 500.000 habitantes, donde al menos 90% de la población
sea urbana; en contraste, las EPS de naturaleza pública o semipública optan
por establecerse en municipios con menos de 50.000 habitantes y señalaron estar
dispuestas a prestar sus servicios donde al menos 70% de la población sea
urbana. De manera consistente, la mayoría de las EPS privadas prefieren
promover la afiliación en empresas que posean más de doscientos empleados, y
escogen sectores de la economía con altos grados de formalidad.
En el
régimen subsidiado, las ARS públicas y las empresas solidarias de salud
prefieren establecer su actividad en municipios con menos de 50.000 habitantes.
Asimismo, existen diferencias en las preferencias sobre el porcentaje de
población urbana: la mayoría de las empresas solidarias prefieren municipios
con un porcentaje de urbanización inferior al 50%, mientras las cajas de
compensación familiar y las entidades públicas prefieren entre 50% y 100%. Por
último, hay que resaltar que tanto EPS como ARS coinciden en señalar su
preferencia por municipios cercanos a las capitales de los departamentos
–menos de una hora en transporte terrestre, con un porcentaje de aceptación
en 80% y 63% de las empresas, respectivamente–, lo que permite el
aprovechamiento de economías de escala y la disminución de costos de
transacción.
Las empresas
que respondieron la encuesta reconocieron que para constituirse en la mejor
opción dentro del mercado dirigen sus esfuerzos a reforzar la calidad en la
prestación de los servicios, en especial en aspectos de comodidad (condiciones
de hotelería y atención al usuario). En este sentido, se observan diferencias
respecto a la decisión de contratar los servicios u ofrecerlos directamente: en
el régimen contributivo, 42% de las EPS, principalmente de naturaleza privada,
prestan los servicios de salud directamente, mientras 58% restante contrata la
prestación de servicios con terceros. En el caso del régimen subsidiado, esta
última estrategia es la más utilizada (70% de las ARS), y sólo existen
empresas que prestan directamente actividades de promoción y prevención y
servicios de primer nivel de atención.
De manera
adicional, las EPS señalan la implementación de otras estrategias de mercadeo
para lograr atraer un mayor número de afiliados: elementos de marketing que
hacen más atractivo el plan de salud (bonos de descuento para la compra de
productos, asistencia a gimnasios); establecen diferencias en el valor de la
cuota moderadora con niveles más inferiores a los establecidos legalmente de
manera que atraen grupos de población con determinado nivel de ingreso, lo cual
es más notorio en las cuotas fijadas para aquellos que devengan más de cinco
salarios mínimos. De manera similar, 42% de las EPS encuestadas sostienen que
con el fin de captar grupos de población específicos han desarrollado planes
complementarios al POS, como los servicios en mejores condiciones de hotelería,
la prestación de servicios especializados con tecnología y medicamentos no
cubiertos por el POS, tratamientos integrales con fines estéticos, y el
cubrimiento total o parcial de las cuotas moderadoras o los copagos.
Los
mecanismos empleados para la contención de costos se encuentran enmarcados en
la subvaloración otorgada a la administración y gestión de riesgos, en el
sentido de evaluar las características de los riesgos de la población afiliada
con el fin de organizar la actividad de la prestación de servicios en función
de tales tendencias. Por el contrario, la mayor atención recae en la
utilización de herramientas de contención de costos administrativos y de
prestación de servicios de salud.
En este
sentido, sobresalen en el régimen contributivo dos aspectos: en primer lugar,
se encuentra que 33% de las EPS privadas encuestadas participan en alianzas (con
15% del volumen de los servicios) para desarrollar actividades de promoción y
prevención y atender los dos primeros niveles de complejidad; en segundo lugar,
la tendencia a la integración vertical del aseguramiento con los servicios de
primer nivel, en 42% de las EPS, donde las IPS propias atienden 51% de los
eventos. De igual manera, la reducción en los costos asociados con los
medicamentos a través de la distribución de éstos dentro de los centros de
atención, estableciendo alianzas estratégicas con los laboratorios
farmacéuticos. En el mismo sentido, se evidencia que las EPS y ARS utilizan su
poder de negociación para pactar la forma de pago de los contratos, marcando
como directrices de mercado la modalidad de pago por capitación en los
servicios de primer nivel (45% y 69% de EPS y ARS, respectivamente) y de
promoción y prevención (en 55% de EPS y 61% de ARS), y de niveles superiores
cuando el número de afiliados sea lo suficientemente grande, entre tanto, el
pago por evento se impone para los servicios nivel II, III y IV de complejidad.
Finalmente,
al indagar por la selección adversa, 67% de las EPS manifestó no tenerla,
mientras el resto señalan que lo presentan debido a patologías de alto costo y
atención perinatal en pocas semanas de afiliación, a la falsedad en la
información y los fallos de tutelas. En cambio, el total de ARS señalan que
sufren de selección adversa especialmente por la manipulación de las listas de
beneficiarios.
En relación
con las estrategias para evitar la selección adversa, las EPS se han
concentrado principalmente en la revisión de las solicitudes de afiliación y
la verificación de requisitos para traslados. Por su parte, las ARS más que
estrategias han realizado concertaciones con los entes territoriales y las
secretarias de salud para que el manejo de las listas sea transparente.
Las
aseguradoras coinciden en afirmar que el mercado al que pertenecen no se ha
estabilizado completamente y prevén la salida, asociación o fusión de algunas
de las entidades existentes. En general, las EPS y ARS señalan que existen
problemas para el ingreso y desarrollo de sus actividades, tales como:
inestabilidad en las normas, falta de control de los agentes reguladores,
afiliación múltiple, evasión y mora en los pagos de las cotizaciones por
parte de los afiliados a las EPS, falta de transparencia de las entidades
territoriales en el manejo de los afiliados a las ARS y la oportunidad en el
giro de los recursos del sector.
El
funcionamiento del mercado de aseguramiento también ha sido analizado desde la
perspectiva del consumidor (Pinto, 2002). Al emplear los resultados de la
encuesta sobre salud y respuestas de los sistemas de salud, realizado por la
OMS, se exploró la relación entre la calidad percibida por los usuarios y la
competencia entre aseguradores. Al considerar la información sobre estructura y
conducta de mercado de aseguradores, se indagó por la evidencia que ésta
tendría en términos de la elección del usuario sobre el proveedor de sus
servicios12 .
El estudio de
Pinto encontró para el régimen contributivo una asociación entre competencia
y calidad que depende del tipo de EPS: para el caso de EPS públicas, excepto el
ISS, esta asociación es negativa, lo que resulta consistente con la hipótesis
de que estos planes responden muy poco a la competencia y acaso redujeron sus
contratos con proveedores para restringir sus costos, limitando las
posibilidades de elección para el usuario. Por su parte, para los afiliados al
ISS, se encontró una asociación positiva, lo que a juicio de la autora podría
explicarse por los esfuerzos que ha hecho la entidad para mejorar su eficiencia
y participar en el mercado competitivo, además de que su plan de beneficios ha
sido superior al POS. Por último, para las EPS privadas se encontró una
asociación mixta entre calidad y competencia.
3.3
Condiciones de acceso a los servicios
Uno de los resultados esperados con la expansión del seguro de salud era la reducción de las barreras al acceso, de modo que además de remover la barrera financiera que afectaba principalmente a las personas de ingresos más bajos, se alentara la oferta de servicios y se promoviera el uso de éstos con un impacto positivo sobre el estado de salud de las personas. Frente al panorama que ofrece la cobertura del seguro, en especial con la incorporación de población al régimen subsidiado, una primera aproximación al tema enseñó que “las evidencias arrojadas... no muestran un efecto claro de la reforma sobre la equidad en la utilización de los servicios (además, se plantean dudas en cuanto los efectos de las cuotas moderadoras y los copagos, los cuales) podrían estar restringiendo el acceso a los servicios más allá de lo deseado” (Céspedes et al., 2000)13 . Por su parte, otros estudios han sugerido que la adopción del seguro para los pobres no ha implicado un aumento significativo de la demanda por servicios de salud14 .
13 Es
importante reconocer el trabajo desarrollado por Tono (2000), en el que se
analiza el acceso a los servicios de salud; sin embargo, los datos utilizados
para caracterizar el uso de los servicios son de la encuesta nacional de hogares
de marzo de 1994, por lo que no es posible probar la eficacia de la estrategia
del aseguramiento implantada a partir de 1995, aunque sí ofrece conclusiones y
enseñanzas muy importantes para abordar una medición de este estilo.
14 En
Colombia se distinguen tres trabajos basados principalmente en estudios de caso,
que ofrecen una lectura sobre los efectos locales de la adopción del régimen
subsidiado (Ruiz, 1999; Restrepo, 1998; Plaza, 1999).
Por su parte,
un ejercicio preliminar realizado por el Grupo de Economía de la Salud (GES,
2001), basado en la lectura de la encuesta de calidad de vida de 1997 (Cuadro
4), sugiere que ciertamente el seguro de salud
facilita la utilización de servicios pero que persisten barreras
importantes que no se han resuelto para la población cubierta. En el ejercicio
se consideraron las diferencias en cuanto al proceso de búsqueda y utilización
de servicios, entre la población afiliada el régimen subsidiado (subsidiados),
la población pobre no afiliada (vinculados) y la población cubierta por el
régimen contributivo (contributivos).
Dentro de las
respuestas que ofrece la encuesta para analizar el problema planteado se
destaca, en primer lugar, que la búsqueda de servicios está fuertemente
influenciada por el tipo de seguro que se posee. En efecto, entre las personas
que manifestaron haber padecido alguna enfermedad en los treinta días previos a
la encuesta, se observa que la no asistencia a los servicios de salud (sistema
formal) fue del 14% para los contributivos, 31% para los subsidiados y 40% para
los vinculados. En segundo lugar, tomando esta población que no asistió a los
servicios, se presentan también diferencias significativas en cuanto a las
razones por las cuales no se dio dicha búsqueda: para los contributivos, la
principal razón fue la consideración de que el caso era leve (45,4%), mientras
para los subsidiados y los vinculados el motivo principal fue la falta de dinero
(43,9% y 63,4%, respectivamente). Las razones para no utilizar los servicios se
consideran barreras al acceso, las cuales pueden tener origen en la demanda o en
la oferta. Con estos criterios, se clasificó la información proveniente de la
encuesta y se destaca entonces que predominan las barreras originadas en las
características de la población, mientras adquieren un menor peso las
correspondientes a la organización de los servicios. Para los contributivos,
por el lado de la oferta hay mayores quejas sobre la calidad de los servicios y
esto es un criterio para no acudir a ellos; en cambio, por el lado de la demanda
predomina su percepción acerca de las necesidades y la predisposición a acudir
a los servicios, principalmente en cuanto a la falta de tiempo.
Las
personas del régimen subsidiado, por su parte, siguen la misma estructura del
caso anterior pero le dan un mayor peso al hecho de que el centro de atención
queda lejos y, como ya se mencionó, la falta de dinero es un factor
sobresaliente. Por último, para los vinculados los factores de oferta
constituyen la menor dificultad (7%), mientras se destacan los de demanda y
dentro de éstos es determinante la falta de dinero (Cuadro 4).
3.4 Mercados
incompletos
Aunque no
existe una buena evidencia, dos conjuntos de información permiten plantear la
existencia de mercados incompletos en el caso de la salud en Colombia, los
cuales se encuentran referidos al aseguramiento. En primer lugar, según la
encuesta reportada por Restrepo, Arango y Casas (2002), las preferencias de EPS
y ARS sugieren que en algunos municipios del país y en ciertos segmentos de
población podría tenerse una oferta insuficiente para la afiliación al
Sistema, con ausencia de estas entidades o la imposibilidad de practicar la
libre elección por parte del consumidor. Esto revela, en particular, la falta
de incentivos para acudir a ciertas localidades que no ofrecen un volumen de
demanda suficiente para cubrir los costos de la oferta, más aún cuando se
sigue la lógica de los grandes números.
En segundo
lugar, aunque es necesario depurar el resultado para indicar la cobertura sobre
la población potencial, es notoria la diferencia de la cobertura total del régimen
contributivo según el tamaño del municipio. Además, tanto en este régimen
como en el subsidiado, oficialmente se ha reconocido la falta de entidades
aseguradoras en ciertas zonas del país e incluso se ha llegado a plantear la
existencia de mecanismos alternativos para garantizar la protección a la
población que reside en ellas ante la imposibilidad de contar con dicha oferta.
3.5
Descentralización
La
descentralización del sector salud fue impulsada desde mediados de la década
de 1980, pero vino a consolidarse a partir de la Constitución de 1991 y de la
ley 60 de 1993. Dos formas adquirió el proceso: por una parte, tuvo lugar una
descentralización territorial que buscaba en especial la asunción de
competencias por parte de los municipios, los cuales recibieron el mandato de
ampliar la asignación de recursos al sector; y, por otra parte, se promovió
una descentralización funcional que tenía como eje central la autonomía de
los hospitales públicos, para los cuales se creó la figura de empresa social
del Estado, con vida jurídica propia, patrimonio y presupuesto independientes.
Pese a las bondades de un esquema descentralizado, lo cierto es que
puesta así la descentralización, con mayores recursos desde los municipios y
una pérdida en las economías de escala que se encontraba en los departamentos
y en hospitales regionales, el país se vio sometido a un incremento de los
costos de administración y prestación de los servicios en municipios que obligó
a dos reformas en sentido contrario al inicial: la reforma constitucional de
2001 (acto legislativo 01 de 2001), ley 617 de 2000 y ciertas normas y políticas
estuvieron encaminadas a contener las transferencias a los municipios y
presionar en éstos un cambio estructural que permitiera reducir los costos
locales del Sistema, en particular mediante una reestructuración de los
hospitales15 .
15 En una
aproximación realizada por Restrepo (1998),
se planteó la existencia de una ilusión presupuestaria que podría
provocar un sobredimensionamiento de los servicios de primer nivel, corrupción
y mayores ineficiencias.
La situación
de la descentralización en el sector salud ha sido analizada a partir de un
estudio del Departamento Nacional de Planeación (2002), en el cual se reconoce:
El principal avance de la descentralización de la salud ha sido la expansión
de la red pública de servicios que hoy responde por 63% de la población
colombiana, en comparación con 1990 que sólo llegaba al 35%. El resultado se
explica por los mayores recursos que condujeron a una expansión del gasto público,
al aumento de los recursos humanos y financieros de los hospitales públicos, y
a la provisión del 70% de los recursos para financiar el régimen subsidiado...
el gasto descentralizado pasó de 1,4% del PIB en 1988 a 3,7% en 1999... Los
elevados costos de la nómina y la carga prestacional de los hospitales públicos
han llevado a que los entes territoriales destinen buena parte de sus propios
recursos a la financiación de subsidios a la oferta y no a incrementar la
cobertura y o mejorar la calidad (DNP, 2002).
4. Lecciones
de la reforma
La reforma
colombiana al Sistema de salud vista desde su legislación básica (ley 100 de
1993), ofrece atractivos para ser promovida como un modelo entre los países
latinoamericanos. Por esto, y como parte también del interés nacional por
evaluar los resultados de la reforma, es importante recoger y analizar
evidencias para superar los planteamientos legales y técnicos, al tiempo que se
avance en la producción de conocimiento en economía de la salud. Las lecciones
que se desprenden de este artículo, según los propósitos planteados en el
mismo, se refieren a la manera como se organiza y funciona la provisión de los
servicios de salud, en un ambiente de competencia regulada en el cual se
extiende la cobertura del seguro y se adelanta un proceso de descentralización.
El centro de la discusión está pues en los mercados de salud y en los
principales mecanismos institucionales que definió la reforma colombiana para
su funcionamiento. No se aborda la experiencia de la regulación como tal y el
diseño que ofrece el sistema en cuanto a los organismos que ejercen esta función,
lo cual también es objeto de análisis desde la perspectiva de la economía
institucional (Restrepo y Rodríguez, 2004).
4.1 El seguro
es necesario pero no suficiente
La extensión
del seguro de salud a toda la población, como mecanismo para superar las
barreras de acceso, es adecuada y muy deseable, con la connotación que se le ha
dado en este artículo de bien preferente: varios hallazgos han corroborado que
las personas afiliadas tienen más fácil acceso y la barrera financiera es
menor. Sin embargo, la implantación de esta estrategia ha enfrentado en
Colombia dos dificultades que ponen en duda su eficacia: por un lado, si bien se
avanzó de manera importante en la cobertura (de 20% en 1993 al 57% en 1997, con
un retroceso al 55% en 2002), ésta se concentra en la población ocupada en
actividades formales (régimen contributivo) y en la población de menores
ingresos (régimen subsidiado), quedando descubierta una franja amplia que ha
crecido como consecuencia de la crisis económica y que no alcanza a generar
ingresos suficientes para cotizar pero que tampoco se reconoce como pobre para
recibir el subsidio a la demanda. Esto enseña, entonces, que puede resultar más
conveniente iniciar con la cobertura universal de un plan de beneficios limitado
y disponer su crecimiento posterior, en lugar de cubrir con rapidez a una parte
de la población con un plan más amplio. Por otro lado, debe tenerse en cuenta
que el seguro no es suficiente para garantizar el acceso a los servicios de
salud, de manera que se reconocen otros determinantes sobre los cuales pueden
orientarse ciertas acciones o campañas. Además, resulta fundamental diseñar
mecanismos de monitoreo para conocer la evolución del acceso y la situación de
salud de las comunidades.
4.2 Las
bondades de la organización sectorial del seguro colombiano: un arreglo
institucional atractivo
La
experiencia colombiana parte de un diseño que tiene en cuenta, en especial, la
contención de fenómenos como la selección adversa, la selección de riesgos y
el riesgo moral. En cuanto a su organización sectorial, se presentan dos capítulos
o segmentos para destacar lo que sucede en ambos casos y continuar con el análisis
de sus tendencias y perspectivas. En primer lugar, el régimen contributivo
consiste propiamente en la reforma al anterior seguro de salud, con el traslado
del financiamiento a un fondo público y la introducción de la competencia de
las EPS, y sus funciones se desintegran entre la administración del seguro
(EPS) y la prestación de servicios (IPS), además de la separación de negocios
entre salud, pensiones y riesgos profesionales. Como resultado de esta
transformación, el ISS y toda la oferta pública perdieron su predominio y tal
vez sean objeto de selección adversa al conservar especialmente a las personas
de más edad y con una mayor incidencia de enfermedades de alto costo; en
cambio, varias EPS de naturaleza privada se han venido imponiendo de manera
paulatina y entre ellas se establecen diferencias en cuanto a la estrategia de
participación en el mercado.
La evolución
de este régimen enseña una relativa estabilidad en cuanto al número de
entidades, el cual prácticamente no ha variado desde el primer año de
operaciones. Además, si bien el número de EPS puede considerarse como
importante (25), a escala nacional se consolidan unas pocas con un porcentaje
significativo de los afiliados (60%), de manera que predomina una concentración
moderada en el mercado. El comportamiento registrado hasta ahora permite señalar
que para el futuro se espera, en el marco de un estancamiento de la cobertura,
una consolidación del mercado conservando el número de EPS, con algunas
fusiones y liquidaciones, y la diferenciación de competidores según la
distribución espacial del mercado, los nichos de población preferidos y los
productos complementarios que se ofrecen.
Una de las
principales diferencias que marcan la pauta en este mercado se refiere a la
estrategia adoptada por las EPS para la prestación de servicios a sus
afiliados. Se destacan, por una parte, las EPS que cuentan con su propia red de
servicios o realizan alianzas con los proveedores para ofrecer la atención,
especialmente en el primer nivel, controlar de manera directa los costos y
reducir los márgenes de comercialización. Se supone, en este caso, que se
plantea una visión del negocio de la salud en una perspectiva de largo plazo,
con inversiones importantes en infraestructura y capital humano para administrar
el plan de salud, en especial en el primer nivel de atención, buscando así una
garantía para la permanencia en el mercado y la rentabilidad del negocio. En
cambio, otras EPS se dedican a manejar el riesgo mediante el diseño de diversas
formas de contratación por medio de las cuales buscan que los proveedores
asuman parte del mismo, de modo que no muestran interés por participar en el
mercado de servicios y tal vez no tengan mucho interés por mantenerse en el
mercado.
La manera
como se ha distribuido el mercado nacional, sin contar con información del ISS,
da cuenta de que a pesar de predominar una concentración moderada, con excepción
de las cuatro principales ciudades, en casi todos los municipios existe una EPS
que domina el mercado con una cuota superior al 50%. De igual modo, el índice
de Hirschman-Herfindalh (IHH) enseña el predominio del monopolio en la gran
mayoría de municipios del país. Es importante complementar este análisis
teniendo en cuenta la participación del ISS, cuya información no estuvo
disponible, así como considerar diferentes áreas de mercado, tanto en términos
de localidades como agregando subregiones o grandes regiones del país.
En segundo
lugar, el régimen subsidiado representa otra novedad de la reforma colombiana
que consiste en la adopción del seguro de salud para la población pobre y para
su administración, en la creación de las ARS como entidades con una función
similar a la de las EPS. En este caso, la regulación ha sido menos estable y en
general el régimen se ha visto sometido a mucha incertidumbre que entre otras
cosas retrasó su inicio y ahora ha llevado a un proceso de depuración a través
de una depredación legislativa y la salida de varias ARS de tamaño
considerable por razones financieras. Hacia el futuro, si bien se percibe la
reducción del número de empresas y un promedio de afiliados mayor, parece
mantenerse la incertidumbre financiera que puede llevar a mayores desapariciones
o fusiones y, tal vez, a una presión sobre el sector público para que asuma íntegramente
el régimen.
En este caso
también se presentan varios patrones de participación en el mercado: existe
una ARS pública que si bien no tiene un dominio muy grande del mercado se
consolida como la más grande y con un interés por aumentar su tamaño, con
presencia en muchos municipios; en cambio, las ARS privadas prácticamente han
abandonado el mercado por falta de rentabilidad y esto resulta consistente con
el hecho de que prácticamente solo permanecen entidades sin fin de lucro. Por
su parte, las cajas de compensación familiar muestran interés por seguir
participando en el mercado, con preferencia sobre las áreas metropolitanas y
algunos centros regionales en los cuales hacen presencia con otros servicios
como recreación y educación. Por último, las empresas solidarias de salud
recibieron los mayores sacrificios con la depredación legislativa y, si bien no
se cuenta con una evaluación sobre sus resultados, en la práctica se abandonó
la idea inicial de contar con esquemas comunitarias para administrar el plan de
salud.
Un aspecto
que guarda relación con la incertidumbre que acompaña este régimen y los
resultados financieros de las empresas que ingresaron buscando rentabilidad, se
refiere a la contratación de servicios como estrategia dominante y el poco
interés por prestar servicios de manera directa, excepto los servicios de
promoción y prevención en los cuales se aprecia que hay algunas prestaciones
directas. Esta situación puede explicarse en parte por el poder de mercado que
mantiene la red pública como contratista de las ARS, al igual que las
restricciones impuestas a éstas en materia de contratación (al menos un 40%
con la red pública) y la dispersión de la población en las áreas urbanas y
rurales.
Aunque entre
ambos regímenes también existen algunas diferencias en cuanto a la conducta o
comportamiento estratégico que siguen las empresas administradoras, se
evidencian algunas prácticas que merecen ser examinadas con el propósito de
evaluar su aporte a la eficiencia y los riesgos que se tienen sobre la calidad
de los servicios y el bienestar de los consumidores. Se destaca, a partir de la
manera como se distribuye la oferta en el ámbito nacional, una distribución de
los riesgos que podría estar favoreciendo a las EPS privadas (el descreme del
mercado) y generar mercados incompletos al tener algunas plazas,
correspondientes a los municipios más pequeños y de menor desarrollo, en las
cuales incluso las EPS públicas no asisten por el bajo número de afiliados
potenciales.
Como
problemas de regulación que pueden generar dificultades para el futuro del
sistema y que merecen por lo tanto la atención para profundizar el análisis y
diseñar herramientas efectivas de vigilancia y control, se destacan los
siguientes: la salida del mercado, recordando que se trata de la administración
de un recurso público, debe ser regulada en términos de las razones para el
abandono y las exigencias en materia de pago a los proveedores y atención de
los usuarios que pueden estar en listas de espera; la actualización de normas
según el crecimiento de las empresas y la dinámica de la afiliación; y el
seguimiento sobre la calidad y satisfacción de los usuarios, a fin de controlar
ciertas tendencias referidas a los mecanismos de pago y la prestación de
servicios, de manera que se contrasten los resultados de eficiencia micro en las
administradoras, la cual puede resultar de la manera particular como se prestan
directamente o contratan los servicios, con los resultados ofrecidos a los
usuarios.
4.3 La
estructura del mercado puede ocasionar barreras de acceso
A pesar de
estar cubierto por el seguro, se aprecia la existencia de barreras como las
siguientes: la disminución de la disponibilidad de servicios por ajustes
orientados a mejorar la eficiencia de las instituciones como el cierre de
servicios rurales, ciertos turnos y el cierre de programas de promoción y
prevención; la falta de oportunidad, debida a la organización de los
servicios; las barreras geográficas que en algunos casos se han profundizado
debido a la reorganización de la red de servicios, o a la manera como la ARS
organiza la contratación. Varios hechos recientes, enmarcados en la
reorganización del régimen subsidiado que busca consolidar unas ARS de mayor
tamaño y con cobertura regional, van a generar nuevos monopsonios y los planes
de beneficios corren el riesgo de fragmentarse al disponer este agente pagador
de una oferta de servicios que esté inspirada más en criterios de eficiencia y
rentabilidad que de acceso de la población.
4.4
Provisión insuficiente de la salud pública
Aunque
ciertamente el aseguramiento permite mejoras en el acceso, con las salvedades
expresadas anteriormente, es importante tener en cuenta que la fragmentación de
los planes correspondientes a salud pública puede provocar una caída en su
provisión y, a la postre, una mayor demanda por servicios curativos o un
deterioro del estado de salud. Es necesario mantener el liderazgo del sector
público y definir mecanismos de coordinación entre los agentes que participan
en la oferta del plan de salud.
4.5
La necesidad de plantear una descentralización óptima
Colombia dio algunos pasos acelerados, poco planificados, en especial en materia
de descentralización. Al inicio de la reforma se dispuso de un volumen de
recursos muy importante, con destino a los municipios, al tiempo que se obligó
a todos los hospitales a seguir un modelo de organización prácticamente
único, sin diferenciar el tamaño ni propiciar cierto tipo de asociaciones. Los
costos han sido grandes y por esto resulta importante disponer un proceso
gradual y respetar economías de escala y economías de alcance16 .
16
El estudio adelantado por Burki y Perry (1999) advertía sobre las limitaciones
de la descentralización: “En general se podría sostener que la
descentralización ha sido nociva para la prestación de servicios de salud, al
menos en algunos países de América Latina”.
La
gradualidad, en el caso colombiano, iría de la mano con la transformación de
los recursos (de la oferta a la demanda), pero en la realidad se incrementaron
los recursos sin disponer cambios simultáneos en la asignación de los mismos.
Además, en cuanto a la administración de hospitales, al igual que para el
desarrollo de las principales funciones municipales, es importante plantear la
asociación vía alianzas entre municipios o consorcios de hospitales, y generar
mecanismos de pago entre unos y otros que estén basados en acuerdos o
compromisos de desempeño.
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