SITIO DEL INSTITUTO PANAMERICANO DE GESTIÓN DE LA SALUD

PALABRAS CLAVES: ANÁLISIS DE COSTOS EN SALUD. ECONOMÍA SALUD. GESTIÓN SALUD. EFECTIVIDAD EN SALUD.  

http://www.boletinaps.org/boletin/boletin6/3.html

AUTORES: DR. RUBÉN PÁEZ L.
              DRA. MÓNICA VILLALOBOS E.

Luego de un período inicial caracterizado por la formulación y el debate de propuestas, en el país se ha iniciado la ejecución de algunas acciones y proyectos que permitan llevar a la práctica la reforma del sector salud. Uno de los modelos que se propone mejorar la reforma sectorial es el relacionado con el financiamiento; en el que, el análisis de costos y la evaluación del costo-efectividad de las prestaciones de salud tiene significativa importancia toda vez que se estima necesario, por una parte, optimizar la formulación, ejecución, control y evaluación de los presupuestos y, por otra, valorar la efectividad de las intervenciones de salud.

Los responsables de las políticas y la administración de los servicios tienen en el análisis de costos y el de costo-efectividad herramientas técnicas para definir en forma objetiva los recursos necesarios y valorar las intervenciones que les permitan cumplir adecuadamente con los objetivos propuestos; en otras palabras, tienen un instrumento que aporta información para conocer, por una parte, el valor económico de las prestaciones y, por otra, el impacto de las mismas. Es importante recordar y añadir que en la reforma del sector salud y la modernización del Estado, el planteamiento de desconcentración y descentralización de los recursos demanda estar preparados para gerenciar adecuadamente los escasos recursos disponibles, pero además, que la participación social en espacios como la planificación, programación, control y evaluación de las acciones de salud a nivel local demanda información auténtica y oportuna para hacer objetivos sus planteamientos.

Ante el requerimiento de optimizar la formulación e implantación de políticas de financiamiento, este tipo de análisis permite perfeccionar, ajustar y actualizar la información financiera, las normas y procedimientos internos, estandarizar y simplificar las acciones, la integración y coordinación entre la producción y el gasto incurrido, la definición de modelos equilibrados de financiamiento que incorporen decisiones reales para instituir políticas de subsidios, copagos y la definición de tarifas, el optimizar la forma como se asignan, distribuyen y usan los recursos para el sector salud, eliminando la tentación de recurrir al gasto histórico como fuente de información para la planificación y asignación de prioridad al gasto o la inversión; en general, desde la perspectiva de financiamiento apoyar la factibilidad y sustentabilidad de las acciones.

Pero más allá de los aportes involucrados al requerimiento de racionalizar los modelos de financiamiento, sin duda, las unidades de salud tienen en el análisis de estas variables y metodología el apoyo para mejorar la calidad de las prestaciones, sus niveles de eficiencia, eficacia y efectividad, optimizar su capacidad resolutiva y ampliar la cobertura.

1. METODOLOGÍA

Es importante señalar que los estudios sobre el costo-efectividad de las prestaciones de salud generalmente utilizan como metas de resultado las pérdidas de salud cuantificadas a partir de los índices de mortalidad, morbilidad, sobrevida 
o períodos libres de enfermedad; en este caso, el estudio realizado por CEPAR incorpora como indicador de efectividad los AVISA que corresponden a los años de vida saludables perdidos por muerte prematura y por discapacidad.

El procedimiento metodológico empleado demanda la evaluación de los siguientes componentes:

• El proceso de trabajo: permite identificar la organización estructural y funcional de la unidad de salud en la provisión de servicios y considera el área de salud como unidad de análisis. Los productos generados a partir de ello son: un organigrama del servicio, un flujograma de los usuarios en el servicio, el registro de los tiempos empleados por los profesionales, técnicos y auxiliares en las actividades de atención: preconsulta, consulta y post-consulta.

• La producción en salud: evalúa a través del análisis de las estadísticas de las unidades de salud del área el perfil de salud-enfermedad (morbilidad, mortalidad, coberturas reales, programadas e incidencia), el tipo y magnitud de las acciones de salud ofertadas según profesional, grupos programáticos, programas y tipologías de atención: morbilidad, fomento y protección, emergencias, odontología y servicios de apoyo. A más de las estadísticas señaladas, los productos demandan en este momento la selección, definición y procesos de las entidades a ser costeadas.

• Los protocolos: mediante entrevistas con el personal de las unidades y servicios de salud y, observación directa se recaba información sobre los procedimientos clínicos, terapéuticos, de laboratorio y gabinete que se aplican durante la preconsulta, consulta y postconsulta de cada una de las intervenciones seleccionadas.

• Los recursos: se recopila información sobre los recursos humanos, insumos, equipos, materiales, reactivos, etc. (tipo y cantidad) que se utilizan en la función o provisión de la prestación de salud.

• Los costos directos: aquellos que intervienen directamente en la atención o actividad, siendo sus elementos constitutivos:

• Gastos en personal: médicos/as, odontólogos/as, tecnólogos/as, laboratorio, obstetrices, enfermeras/os y auxiliares. Para estimar su valor se consideró: el tipo de cargo, la relación laboral o forma de contratación, el tiempo dedicado a la actividad y la remuneración. El costo directo de personal se estimó multiplicando el valor de la remuneración en minutos por el tiempo en minutos dedicado a cada intervención, prestación o actividad.

• Gastos en suministros y materiales de la función salud: incluye medicamentos, insumos médicos, productos odontológicos, insumos y materiales de laboratorio y gabinete, lencería, instrumental menor y, otros. El costo corresponde al valor de la fracción o cantidad empleada en la prestación.

• Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación del equipo, se estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil del equipo. En este rubro se incluyen equipos como: diagnóstico, rayos x, odontológico, balanzas, ginecología, etc. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.

• Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación de bienes muebles como: camilla, mesas ginecológicas, de curaciones, etc. El mismo que considera la fracción de su valor en relación con el tiempo de vida útil del bien. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.

• Los costos indirectos: aquellos que contribuyen indirectamente al logro de la actividad, sus elementos constitutivos son:

• Gastos de personal: administrativo: dirección, estadística, financiero, farmacia, servicios generales y otros. Para estimar su valor se consideró: el tipo de cargo, la relación laboral o forma de contratación, el tiempo que dedica al servicios y el monto total de la remuneración. El valor total asignado por costo indirecto de personal es igual al valor de la mano de obra total menos la mano de obra directa.

• Gastos en servicios: prevé el valor por el pago de agua, luz, teléfono, gas, correo, etc. Los gastos generales de: mantenimiento, reparación, vigilancia, etc. El valor total asignado se toma del gastado en esta partida y se lo distribuye equitativamente a las prestaciones.

• Gastos en suministros y materiales: incorpora lo ejecutado en materiales de oficina, de limpieza, eléctricos, seguridades, desinfectantes, combustibles, lubricantes, herramientas, repuestos y, otros. Como en el caso anterior se totaliza el valor gastado en esta partida y se lo distribuye a las prestaciones.

• Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación de equipos (se estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil del equipo). En este rubro se incluyen equipos como: computadora, copiadora, calculadora, etc. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.

• Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación de bienes muebles como: escritorio, sillas, archivadores, etc. El mismo que considera la fracción de su valor en relación con el tiempo de vida útil del bien. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.

Siendo una metodología flexible ésta puede incluir el estudio de costos derivados de situaciones como complicaciones, hospitalización, etc.

• La efectividad: como se ha señalado se utilizan los AVISA los cuales son el resultado de agregar a los años de vida perdidos por muerte prematura los años vividos con discapacidad, en otras palabras, se busca medir la importancia de los problemas de salud a partir de las pérdidas de vida saludable. De lo publicado en relación con los AVISA, destaca que la medición abarca toda alteración de la salud que representa pérdida de bienestar y no el limitarse únicamente a la enfermedad y la muerte. Es importante señalar que a diferencia de otros indicadores, el de la carga global permite evaluar las pérdidas incorporando cuatro dimensiones sociales como:

• La duración del tiempo perdido por una muerte prematura: (que es la diferencia entre el límite de vida asignado y la edad de la muerte registrada). Es decir la medición del tiempo que pierden las personas cuando mueren en una edad previa a su esperanza de vida teórica.

• La ponderación de la discapacidad: (mide la pérdida de bienestar a través del impacto, que procesos crónicos y/o agudos, producen en el desempeño funcional de las personas). Es decir, los años de vida ajustados por discapacidad evalúan la magnitud del daño que producen las enfermedades, permitiendo establecer su importancia a través de un listado o mapa de discapacidades categorizado según problemas. Como se podrá observar, el avance, con relación a otros indicadores, es la incorporación del concepto de discapacidad en la medición de resultados no fatales.

• La preferencia social por el tiempo: es un concepto general según el cual las sociedades y personas deben definir el recibir los beneficios en el presente o trasladarlos al futuro. Reconocer que existe esta preferencia obliga a actualizar los años de vida saludables que serían perdidos en el futuro con los valores actuales, el no descontar las pérdidas a futuro dejaría explícita una ausencia de preferencia por el tiempo.

• El valor de un año de vida saludable a diferentes edades: desde la salud, aparentemente, el valor de la vida es único y no tiene variaciones entre las personas sin embargo, en la práctica cotidiana de la salud el personal se expone a tomar decisiones cuando, por ejemplo, el dilema clínico plantea el compromiso de tomar la decisión de salvar la vida de la madre o su producto en el momento en que se presentan serios problemas durante el embarazo o el parto, cuando, al disponer de un solo órgano, el candidato a un transplante es un joven o un adulto. A pesar de estos dilemas, se reconoce que cada año de vida tiene un valor intrínseco (emocional, económico, social, efectivo, etc) por lo que se estimó necesario incluir en la estimación de los AVISA un valor considerando la edad.

2. ESTRATEGIAS OPERATIVAS:

El método descrito demanda el levantamiento sistemático de información relevante en relación con la organización, funcionamiento y provisión de servicios; el costeo de los recursos humanos, insumos, materiales, equipos y suministros; para lo cual es preciso diseñar los instrumentos que permitan registrar adecuadamente las evidencias obtenidas a partir de la observación de los procesos de estudio, las entrevistas con los proveedores (profesionales, auxiliares técnicos, administrativos y de servicios), la documentación estadística, financiera, contable y, el diseño de matrices y auxiliares electrónicos para su sistematización y cálculos.

Al ser un análisis de caso, la selección de las áreas de salud consideró como criterios, primero, iniciar el análisis por las unidades operativas de atención ambulatoria y primaria de salud, para posteriormente realizar este análisis en las unidades de mayor complejidad y capacidad resolutiva, segundo, el disponer de información relativa a situaciones y comportamientos epidemiológicas diferentes (considerando las diferentes regiones geográficas del país) y, tercero, iniciar con las unidades de salud de menor complejidad en la organización y gestión administrativa, financiera, provisión de servicios y dotación de recursos. El estudio propone que en lo posterior sería deseable complementar este informe analizando lo que pasa en la sierra y en la región insular, más aún cuando el objetivo primario es construir, validar y sugerir la institucionalización de su metodología. Es preciso anticipar que de ninguna manera los resultados pueden ser inferidos a la región de la cual forman parte las áreas señaladas, a las restantes áreas de salud y peor aún al país.

3. RESULTADOS DEL ESTUDIO

Como se ha señalado, con la finalidad de poner en práctica la metodología descrita y sugerir su institucionalización se realizó el estudio de costos y el análisis de costo-efectividad en dos áreas de salud del MSP, Martha de Roldós en Guayaquil y Mariscal en el Puyo. El estudio de costos se realizó conjuntamente con funcionarios de la Dirección Nacional de Planificación del Ministerio de Salud Pública y el personal de las áreas de salud a quienes de inicio queremos expresarles nuestro agradecimiento por su valiosa colaboración.

• El tiempo promedio real dedicado a las intervenciones de salud: de la información obtenida se desprende que el tiempo real promedio empleado por el personal en la preconsulta es de 5 minutos, en la consulta de 10 minutos y en la postconsulta de 7 minutos. En el caso de odontología, el tiempo promedio de la consulta se estimó en 30 minutos.

• Perfil de salud enfermedad: los problemas de salud objeto de estudio son: las infecciones respiratorias agudas (amigdalitis, faringitis, bronquitis, resfriado común), la enfermedad diarreica aguda con deshidratación leve, las infecciones de vías urinarias, vaginitis, cervicitis, las parasitosis (amebiasis, teniasis, giardiasis, ascaridiasis), dermatopatías (piodermitis, micosis), impétigo, desnutrición leve, la anemia, salmonelosis, hipertensión arterial y los traumatismos leves.

• ESTIMACIÓN DE COSTOS:

• Costos directos: su análisis hace evidente la existencia de una variación de su valor económico para una misma patología en las áreas de estudio; por ejemplo, mientras en Mariscal el costo de atender un episodio de ascaridiasis cuesta 8,634 sucres (0.35 dólares) en Martha de Roldós es de 17,669 sucres (0.71 dólares); la atención de un caso de piodermitis cuesta 16,809 sucres (0.67 dólares) en Martha de Roldós y 6,925 sucres (0.28 dólares) en Mariscal; la micosis 5,889 sucres (0.24 dólares) en Mariscal y 14,386 sucres (0.58 dólares) en Martha de Roldós; la amebiasis 18,748 sucres (0.75 dólares) en Mariscal y 13,005 sucres (0.52 dólares) en Martha de Roldós. Siendo servicios que tienen el mismo nivel de complejidad es posible señalar que ello se debe posiblemente a que mantienen diferentes niveles de capacidad resolutiva, en unos casos por cuanto aplican de diferente manera los protocolos clínicos, de laboratorio, gabinete y hasta terapéuticos, en otros, por cuanto los recursos humanos tienen diferente nivel de remuneración (en la amazonía reciben un adicional por área geográfica), el encarecimiento de los insumos, suministros, medicamentos, reactivos debido al costo añadido por transporte, la disponibilidad de equipos de diagnóstico, laboratorio y gabinete.

• Costos indirectos: al analizar en el costo indirecto la situación del gasto en personal, es preciso destacar que mientras en el área de salud Martha de Roldós el rubro mano de obra indirecta por personal administrativo es de 10'877,597 sucres ( 435.1 dólares), en Mariscal es de 13'435,874 sucres (537.4 dólares), por contrato colectivo 6'803,405 sucres ( 272.1 dólares) en Martha y 5'192,049 sucres (207.7 dólares) en Mariscal; a pesar que la población que debe cubrir el área Martha de Roldós (67,307 habitantes) es el mucho mayor que la de Mariscal (26,541 habitantes).

COSTO INDIRECTO POR SERVICIOS, SUMINISTRO Y MATERIALES,

BIENES MUEBLES* SEGÚN ÁREAS DE SALUD

* La información corresponde al mes de agosto de 1999

FUENTE: MSP. DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN. Estudio de costos de los servicios de APS. Área de salud Martha de Roldós.

ELABORACIÓN: Cepar.

• Costo indirecto por tipo de intervención: tiene sensibles diferencias en las dos áreas de salud, mientras en Martha de Roldós el valor de una consulta de morbilidad (costo indirecto) fue de 18,593 sucres (0.74 dólares) en Mariscal fue de 13,673 sucres ( 0.55 dólares), la consulta de fomento y protección costó en Martha 3,753 sucres (0.15 dólares) en Mariscal 4,798 sucres (0.19 dólares), las emergencias y certificados médicos en Martha 2,451 sucres (0.10dólares) en Mariscal 11,010 sucres (0.44 dólares) y la consulta de odontología en Martha de Roldós 8,832 sucres (0.35 dólares) en tanto en Mariscal 10,106 sucres (0.40 dólares).

• ESTIMACIÓN DE LA EFECTIVIDAD: su valoración depende de cuatro aspectos: a) el número promedio de AVISA que cada enfermo pierde en un año, b) la precisión diagnóstica, c) la eficacia que tenga la intervención para posponer la muerte o para disminuir la discapacidad y, d) la efectividad del sistema de atención médica.

• Número de AVISA perdidos por caso: es importante observar que las pérdidas de años de vida saludables son diferentes en las dos áreas que intervienen en el presente estudio; además de las condiciones particulares de vida de los habitantes en cada una de las regiones, posiblemente la estructura de costos que en su interior incorpora la capacidad resolutiva de los servicios de salud, la precisión diagnóstica, la efectividad y disponibilidad de los recursos necesarios por parte del sistema de atención y, la eficacia del mismo para posponer las muertes y/o evitar la discapacidad deben estar afectando este comportamiento. Como ejemplo podemos citar que las mayores pérdidas de años de vida saludables se dieron a expensas de la bronquitis y la enfermedad diarreica aguda con deshidratación leve. Sin embargo, existen claras diferencias de magnitud entre las áreas, mientras en Mariscal se perdieron 2,684 años de vida saludables por la bronquitis en Martha de Roldós las perdidas fueron de 6,874. En el caso de la enfermedad diarreica aguda con deshidratación leve las perdidas fueron de 3,503 y 8,866 respectivamente. Debido a la amigdalitis en Mariscal se perdieron 23.5 años de vida saludables en tanto en Martha de Roldós las pérdidas fueron de 59.8 años. Por faringitis 60.5 años y 138.9 años respectivamente.

• Eficacia: se la consideró como aquel proceso que produce resultados deseados en condiciones ideales. Es decir, el logro del objetivo del servicio en la satisfacción de las necesidades de salud de los/as usuarios/as. Tomando en cuenta, fundamentalmente el criterio clínico del personal de salud de las áreas, los protocolos clínicos, de laboratorio, gabinete y terapéuticos aplicados se consideró que la eficacia, cuantitativamente no superaba el 0.9.

• Ajuste de la eficacia: considerando las limitaciones de recursos, especialmente equipos, instrumental, medicamentos, insumos, entre otros, estudios realizados para América Latina recomiendan ajustar la eficacia utilizando un valor del 0.7. Sin embargo, para corroborar el valor de este dato el presente estudio consideró necesario ajustar la eficacia a partir de mejorar la aplicación de los protocolos clínicos y terapéuticos (métodos de diagnóstico, prescripción, dispensación y uso de los medicamentos), el tiempo dedicado a la preconsulta, consulta y postconsulta, el tiempo promedio de espera del/la paciente, la infraestructura, la disponibilidad de tecnología apropiada (equipos, instrumental), la disponibilidad de insumos y suministros.

• El peso global, AVISA ganados ajustando la eficacia y efectividad: las ganancias de salud son significativas cuando se ajusta la eficacia y se mejora la efectividad, en el caso de las enfermedades en las cuales se presentaron las mayores pérdidas, los resultados fueron: en Mariscal las pérdidas de años saludables por bronquitis descendieron de 2,685 años (sin ajuste de eficacia y efectividad) a 1,710 años y en Martha de Roldós de 6,875 a 4,379 ajustando la eficacia y efectividad. En el caso de la enfermedad diarreica aguda con deshidratación leve, en Mariscal descendieron de 3,504 a 2,232 años de vida saludables. Procesos como la amigdalitis, en Mariscal sin ajustar la eficacia y la efectividad la población perdió 23.5 años de vida potencialmente saludables, ajustando estos indicadores las pérdidas bajaron a 14.98 años. En Martha de Roldós por la misma patología, las pérdidas descendieron de 59.8 a 38.1 años de vida potencialmente saludables. En Mariscal una de las patologías que más años de vida saludables resta a la población es la teniasis (923.5 años), corrigiendo la eficacia y efectividad se logra bajar a 588.3. En Martha de Roldós la salmonelosis restó a la población 2,033 años de vida potencialmente saludables, cuando se corrigen los indicadores señalados las pérdidas disminuyen a 1,295 años.

En general se estima que es posible evitar entre el 35 al 50% de las pérdidas de años de vida potencialmente saludables cuando se modifica la calidad de los servicios de salud examinada a través de la eficiencia y eficacia. Queda implícito el hecho de que las ganancias de salud demandan también la presencia de costos incrementales, es preciso mejorar el presupuesto destinado para la salud, las remuneraciones del personal, la dotación, renovación y mantenimiento de equipos (existen unidades de salud en las cuales el personal utiliza sus equipos personales (diagnóstico, fonendoscopio) para desarrollar su trabajo), la entrega de insumos, suministros, reactivos, medicamentos, etc. El deterioro de las condiciones de vida es indudablemente uno de los determinantes de mayor significación ante las pérdidas de salud de la población. Junto con el mejoramiento de la calidad de los servicios es imprescindible introducir políticas sociales que permitan mejorar la capacidad de acceso de la población al consumo de los bienes y valores que permitan su recuperación. Mientras la comunidad no disponga de servicios de infraestructura básica (agua potable, alcantarillado, energía eléctrica, sistemas de recolección de basuras), alimentación adecuada, educación, vivienda, vestido, recreación, trabajo, etc; las pérdidas en salud no podrán disminuir más allá de lo que las prácticas curativas de los servicios pueden apoyar.

AVISA SIN Y CON AJUSTE DE EFICACIA Y EFECTIVIDAD

ÁREA DE SALUD "MARISCAL" EL PUYO 1999.

FUENTE: Estimación de AVISA, estudio en el área de salud Mariscal - El Puyo  

ELABORACIÓN: Cepar.

AVISA SIN Y CON AJUSTE DE EFICACIA Y EFECTIVIDAD

ÁREA DE SALUD "MARTHA DE ROLDOS" GUAYAS 1999.

FUENTE: Estimación de AVISA, estudio en el área de salud Martha de Roldós ELABORACIÓN: Cepar.

4. REFLEXIONES FINALES:

Como se ha señalado varios y significativos son los aportes que los estudios de costos y de efectividad entregan, en este caso, al sector salud; sin embargo, quedan planteados algunos interrogantes a los cuales es necesario dar respuestas, entre otros:

¿Es posible mejorar la calidad de los servicios y la efectividad de las intervenciones con los recursos actualmente disponibles?. De inicio se observa que es preciso incrementar la asignación de recursos. El costo incremental por intervención es sensiblemente alto, pero, las ganancias en salud medidas a través de los años de vida saludables logrados con el incremento de las asignaciones pueden ser también importantes.

¿Se podrá, por lo menos, mantener el mismo nivel de los servicios y las intervenciones cuando la crisis del país y del sector salud están provocando una reducción en la cantidad y calidad de las remuneraciones del personal, los suministros, insumos, medicamentos, equipos e infraestructura que utilizan los servicios?. Las unidades de salud no están funcionado adecuadamente, pero es posible mejorar si se optimiza la eficiencia y eficacia en la provisión de prestaciones, la asignación y distribución de recursos.

¿ Es posible modificar la estructura del gasto y la asignación de recursos para la salud? Existen serias deficiencias en ello. El mayor porcentaje del gasto en salud proviene de los hogares, el Estado, en su obsesión de encontrar la estabilidad macroeconómica prioriza las políticas de ajuste y limita las sociales (entre ellas las de salud). Los presupuestos se asignan considerando el gasto histórico. Es imprescindible mejorar el sistema de asignación de recursos incorporando criterios como el costo de la prestaciones y los resultados obtenidos por el servicio.

¿Es posible establecer un nuevo sistema de pago a los proveedores de los servicios de salud? Existe una serie de modalidades de contratación y vinculación del personal a las unidades de salud; las remuneraciones incorporan una serie de componentes salariales que dificultan su administración y la estimación del costo de las intervenciones. El definir un sistema de unificación permitiría fijar el pago por los servicios entregados.

¿Es posible controlar el costo, la efectividad y el costo - efectividad de las intervenciones? Es necesario, existen situaciones en las que no se hace un uso adecuado de los recursos, el establecimiento de políticas que permitan su uso racional pude derivar en un mayor aprovechamiento de las existencias.

Ante la necesidad de promover un ordenamiento del financiamiento sectorial, se estima que el Ministerio de Salud Pública (como parte de su rol de rector en el sector salud) debe asumir la responsabilidad de establecer las políticas para garantizar tanto el financiamiento como la complementariedad de sus fuentes 

o variantes, ejercer un control sobre el proceso, analizar permanentemente las fuentes, flujos, el gasto y costo de las intervenciones, todo ello para facilitar el acceso equitativo de la población a servicios de salud de calidad. Es preciso tener presente que existe una gran cantidad de actores con fuentes propias de financiamiento para la salud, los cuales por estar fragmentados restan posibilidades a la urgente necesidad de optimizar el uso de los recursos existentes. La ausencia de instancias que permitan armonizar la disponibilidad de recursos para las intervenciones en salud determina la duplicidad y multiplicación innecesaria durante su aplicación. Se recomienda que " el gasto en salud pública puede ser asignado por prioridades a las acciones más costo-eficientes con base en estudios sobre la carga relativa de la enfermedad "