CONTINUACIÓN
DEL ARTÍCULO 285
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FICHA
TECNICA DEL INDICADOR NÚMERO 11
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Nombre
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REINGRESO DE PACIENTES
ATENDIDOS EN URGENCIAS DENTRO DE LAS 48 HORAS SIGUIENTES AL EGRESO
DEL SERVICIO
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Categoría
ámbito sistémico
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Estructura
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()
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Proceso
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(
x)
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Resultado
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(x)
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Dimensiones
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Accesibilidad
Oportunidad
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(
)
(
)
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Continuidad
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(x)
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Pertinencia
Seguridad
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(x)
(x)
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DEFINICIÓN
OPERACIONAL
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Fórmula:
Numerador
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Número
de reingresos en las 48 horas siguientes al alta de una atención de
urgencias.
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Fórmula:
Denominador
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Número
total de pacientes atendidos por urgencias.
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Unidad
de medida
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Porcentaje
de reingreso antes de las 48 horas en los servicios de urgencias.
Los datos deben expresarse en porcentaje de pacientes que
reingresaron al servicio de urgencias antes de las 48 horas después
de haber sido dados de alta.
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Valor
de los datos
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El
mejor resultado será el más cercano a 0, pero este debe compararse
con los parámetros establecidos como de reingreso esperado, común
y adecuado según la evolución clínica del paciente.
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Descripción
del cálculo.
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Numerador:
Numero de pacientes que habiendo sido atendidos en los servicios de
urgencias, reingresan a estos antes de 48 horas de haber sido dados
de alta.
Denominador:
Número total de pacientes que fueron atendidos en el servicio de
urgencias en el mismo período.
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Frecuencia
de medición
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Este
indicador debe ser llevado en forma trimestral, realizando
consolidados semestrales y anuales.
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Ajuste
por riesgo
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Existen
casos en los que la evolución de la patología del paciente no
responde a los protocolos o mejores prácticas médicas, sin que por
esta razón pueda inferirse una falla en la calidad de la atención.
Por esto es necesario comparar el indicador frente a los registros
históricos de la institución y a los de otras entidades de
características similares, identificando el margen de reingreso
esperado.
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Utilización
del Indicador
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El
reingreso de los pacientes a los servicios de urgencias se presenta
con frecuencia, como consecuencia de un deficiente abordaje y la
solución del problema que generó la consulta o fallas en la
calidad de la información dada al usuario sobre la evolución del
evento médico que la generó. Por esta razón, este indicador puede
constituirse como un signo de alarma sobre la calidad de los
servicios prestados.
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VARIABLES
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NUMERADOR
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DENOMINADOR
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Nombre
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Número
de reingresos en las 48 horas siguientes al alta de una atención de
urgencias.
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Número
total de pacientes atendidos por urgencias.
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Fuente
primaria
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Registros
de los servicios de urgencias.
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Registros
de los servicios de urgencias.
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Unidad
de medida
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Número
(cantidad)
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Número
(cantidad)
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Frecuencia
de medición
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Trimestral
(consolidado semestral y anual)
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Trimestral
(consolidado semestral y anual)
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FICHA
TÉCNICA DEL INDICADOR NÚMERO 12
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Nombre
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TASA DE MORTALIDAD
HOSPITALARIA
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Categoría
ámbito sistémico
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Estructura
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()
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Proceso
|
(
)
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Resultado
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(x)
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Dimensiones
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Accesibilidad
Oportunidad
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(x)
(x)
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Continuidad
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(x)
|
Pertinencia
Seguridad
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(x)
(x)
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DEFINICION OPERACIONAL
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Definición
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Proporción
de pacientes que egresaron por muerte respecto al total de pacientes
egresados en un período.
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Interpretación
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Es una medida indirecta de la capacidad resolutiva de la institución
hospitalaria, esto quiere decir que tiene que ver con la disposición
y gestión de recursos para la atención, como también con la
capacidad técnico-científica ofrecida.
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Límites
de la Interpretación
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Este
índice de mortalidad hospitalaria es necesario estudiarlo con otros
aspectos que tienen que ver con las condiciones premórbidas del
paciente, por ejemplo en trauma agudo, quemados etc. Además depende
del nivel de complejidad de que se trate y los servicios que se
presten, tales como: Unidad de Cuidado Intensivo o Unidades de Recién
Nacidos, Servicios de Trauma Agudo.
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Método
de Cálculo
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Numerador: Número de
egresos por muerte.
Denominador: Número
total de egresos en el período
Multiplicado por la base de 100
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Fuente
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Registros
de las instituciones prestadoras de servicios de salud.
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Unidades
de medida
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Número
de egresos hospitalarios
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Número
de egresos por muerte
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Frecuencia
de medición
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Mensual
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Mensual
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3.2
Metodología de Aplicación del Sistema de Indicadores de Calidad:
Para desarrollar el tema objeto de este capítulo, es necesario retomar
algunos conceptos teóricos sobre los indicadores, su identificación,
su utilización, en qué consiste el Sistema de Monitoreo Mediante
Indicadores y la metodología para su implementación.
3.2.1. Los Indicadores: Los
indicadores son medidas usadas en el tiempo, para determinar el desempeño
de funciones o procesos, para evaluar la adherencia a un estándar o el
logro de metas de calidad. Adicionalmente se definen como valores
cuantificables que pueden usarse en la evaluación de elementos de
estructura, de proceso y de resultado de la atención en salud y
proporcionan una imagen del estado de la calidad en una organización.
Pueden expresarse en tasas y porcentajes, por ejemplo de las infecciones
intrahospitalarias, de mortalidad; como también basarse en el seguimiento
de eventos centinelas o eventos adversos, tales como reacciones a
medicamentos, caídas de pacientes y manejo de errores. Los indicadores
deben cumplir con características como la validez, objetividad, poder
ajustarse por riesgo o severidad y ser extraídos de bases de datos, no
deben ser muchos y deben seleccionarse por consenso, sobre los procesos críticos
identificados como críticos. (Rooney L.
A., Vam Ostemberg, P.R. 1999)
3.2.2. El Sistema de Monitoreo
mediante la utilización de Indicadores de Calidad:
el sistema de monitoreo mediante indicadores de calidad corresponde a
un conjunto de herramientas de evaluación que permiten obtener
información sobre los principales problemas a estudiar por las
organizaciones de salud, dentro de los cuales están los indicadores entre
sí, la utilización de un instrumento o cuestionario de evaluación del
grado de desarrollo del sistema de garantía de calidad en las
instituciones, con el propósito de indagar sobre la capacidad de las
instituciones para la implementación del sistema de monitoreo; el análisis
de la variación en los procesos identificados para el seguimiento, el
establecimiento de acciones de mejora de los procesos y resultados, en términos
de efectividad, eficiencia y el cumplimiento de las normas mínimas de la
calidad, así como los mecanismos implementados para la difusión de la
información obtenida.
En
la implementación de este sistema se requiere de algunos pasos previos
orientados a determinar el alcance y nivel de aplicación del mismo. Estos
pasos podrán identificarse como:
1. La definición del Nivel de Desempeño
en que se encuentra la institución;
2. La identificación de las
Funciones Claves;
3. El diseño de los indicadores;
4. El establecimiento
de los estándares;
5. La utilización de Bases de Datos;
6. El Análisis
y Seguimiento de la Información;
7. Las acciones de Mejoramiento y
8. La
presentación y difusión de la información obtenida.
3.2.3. Definición del nivel de
desempeño: Para la definición del nivel de desempeño, las
instituciones deben autoevaluarse y determinar el grado de desarrollo de
su Sistema de Calidad, identificar los procesos clave objeto de evaluación, los recursos disponibles, las metas a
alcanzar de manera cuantificable, la capacidad
para liderar el proceso de calidad en términos de compromiso con
la filosofía de mejoramiento continuo, la identificación y desarrollo de
las competencias y habilidades con que cuenta la institución. Para la
implementación de un sistema de monitoreo por indicadores de resultados,
éste debe tener en cuenta el tipo de resultados a ser medidos, la relación
entre la medida de resultado y el establecimiento de estándares, cómo
serán colectados los datos, como serán agrupados, cómo serán
utilizados los datos para los procesos de referenciación o identificación
de mejores prácticas y acceso de los datos al público, entre otros. (Rooney L.
A., Vam Ostemberg, P.R. 1999)
3.2.4. Identificación de
funciones claves: Para la identificación de
funciones claves es necesario tener en cuenta, aquellas que están
directamente relacionadas con los efectos en el paciente y su familia,
como son: los deberes y derechos, las necesidades iniciales y futuras, la
asistencia personalizada, el impulso de comportamientos saludables y
potenciación de la coordinación de la asistencia. Otras funciones claves
a tener en cuenta corresponden a aquellas relacionadas con el
Direccionamiento de la Organización, como son: el Liderazgo, la Gestión
del Entorno, de los Recursos Humanos, de la Información, de la Vigilancia
y Control de Infecciones, de aquellos procesos que involucren mayor
posibilidad de riesgo para los usuarios, que presentan alto volumen y
altos costos. En este punto es de importancia fundamental que la
organización haya identificado los procesos claves, razón de ser de la
misma.
Es necesario que las instituciones se centren en aquellas
funciones verdaderamente importantes, que sean objeto de evaluación y
seguimiento, cuya información sea utilizada para tomar decisiones y
permita realizar ajustes y establecer acciones de mejoramiento. En este
punto se recomienda tener en cuenta, en una primera etapa, los procesos mínimos
establecidos en la reglamentación de habilitación como son el seguimiento
de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta, la mortalidad
hospitalaria, las infecciones intrahospitalarias; complicaciones quirúrgicas
inmediatas, anestésicas, terapéuticas, especialmente medicamentosas y
transfusionales y aquellas complicaciones derivadas de la falta de
efectividad de las intervenciones de protección específica y detección
temprana. Posteriormente y a medida que la institución desarrolle y
maneje su sistema de monitorización por indicadores podrá ajustarlos, de
manera que su base se amplíe y su orientación hacia las funciones clínicas
se fortalezca.
3.2.5. Guías, estándares, base
de datos, análisis y seguimiento de la información:
Como se mencionó anteriormente los indicadores deben identificarse por
consenso, con la participación de toda la organización, orientados a
procesos y resultados, previa identificación de los procesos
prioritarios, relacionados directamente con la Seguridad y Satisfacción
de los clientes o usuarios. El
Sistema de Monitorización debe ser liderado por la alta dirección
de la institución, de manera que se garantice su implementación,
funcionamiento, su confiabilidad y la utilización de sus resultados para
la toma de decisiones. Para optimizar la utilización de los recursos del
sistema y lograr un mayor impacto del mismo, es recomendable organizar una
estructura en “cascada”, es decir
que incluya la definición de niveles, el desarrollo de indicadores
que atraviesen todos los niveles, así como indicadores propios de cada
nivel y según las necesidades del servicio. Los indicadores deben ser mas
administrativos y globales en el nivel más alto y más específicos y clínicos
en los niveles básicos.
Los
estándares corresponden a
documentos obtenidos por consenso para el cumplimiento de un objetivo,
definición del desempeño, capacidad, método, procedimiento,
responsabilidad, deber,
autoridad, concepto, etc;
con el objetivo de unificar y simplificar criterios, de manera que
sean convenientes y benéficos para las personas involucradas.
(Restrepo, F. R. Monitorización de Indicadores, mayo 2002, sin publicar).
Estos se obtienen con la información obtenida periódicamente y después
de consultar las necesidades y expectativas de los usuarios, mediante la
utilización de herramientas como la Gerencia de Procesos. (Gerencia de
Procesos, Vía Salud 2001)
3.2.6. Análisis y Evaluación de
la información: Para el análisis y evaluación de los resultados
obtenidos durante el proceso de monitorización es necesario capacitar al
personal en la filosofía del mejoramiento continuo, en la reglamentación
de calidad en nuestro país, en la identificación de procesos
prioritarios, la utilización de formatos de registro y obtención de la
información, manejo de bases de datos para la consolidación, generación
de los reportes, metodologías de consenso para la discusión de la
información. Adicionalmente al procesamiento de la información, es de
importancia fundamental tener claridad sobre conceptos de Variabilidad y
Control Estadístico. En este sentido se presentan los siguientes
conceptos:
3.2.6.1.
Variabilidad natural y Control Estadístico: El
concepto de “variabilidad”, en el ámbito sanitario según J.C.
Benneyan, puede ser planteado así: “muchos procesos exhiben alguna
variabilidad, cuyas causas pueden
ser clasificadas en dos categorías: “natural” o “no natural”. La
variación natural de un proceso es la variación sistémica inherente
como parte regular del proceso. Algunos ejemplos de “causas comunes”
de la variabilidad natural podrían incluir
la duración del día, el censo del hospital y el “case-mix”,
peso y condiciones físicas de los pacientes, otras diferencias entre
pacientes y variaciones en los comportamientos y demografía.
Dado que ellas son causadas por fuentes regulares dentro del
proceso o su entorno, los datos que representan la variación natural,
pueden ocurrir en frecuencias predecibles y relativamente comunes. (Benneyan,
J.C. 1998).
Por
el contrario, los resultados
u observaciones en el proceso que tienen muy pocas probabilidades de
ocurrencia, usualmente representan desviaciones del proceso regular y
sugieren que el proceso fundamental ha cambiado, para bien o para mal,
debido a la variabilidad atípica, no natural que podría señalarse
por la ruta de causas asignables en el manejo de
la intervención. Ejemplos de “causas especiales” de
variabilidad no natural podrían
incluir cambios en los procedimientos clínicos,
falla en la habilidad, falla del equipo, nuevo staff y cambios en
la demografía de la población, tasa de la enfermedad
o la fisiología del paciente.
De otra parte, el término “control estadístico”
se refiere a la estabilidad y predictibilidad de un proceso sobre el
tiempo y el tipo de variabilidad que existe. Un proceso que es
completamente estable en el tiempo exhibe solamente variabilidad natural,
la cual es comportamiento aleatorio regular que permanece inalterado y al
cual se refiere como estando en un estado de control estadístico.
Inversamente, un proceso que
cambia respecto a su norma exhibirá variación natural y será referido
como estando fuera de control estadístico.
3.2.6.2. Análisis de la
Ruta Causal. (Root Cause Analysis). El análisis
de la ruta causal es un proceso para identificar los factores básicos o
causales que subyacen en la variación del desempeño, incluyendo la
ocurrencia o posible ocurrencia de un evento centinela. Este análisis se
enfoca primariamente a los sistemas y los procesos, al progreso de las
causas especiales, las causas comunes, a través de la pregunta repetitiva
porqué?, porqué y porqué?.
Su meta es el rediseño para
la reducción del riesgo, con la utilización de una serie de preguntas
que pretenderán ir de lo general a los especifico y de lo superficial a
las causas reales que originaron el problema.
A continuación se transcribe, en
una traducción libre, los pasos recomendados por la JAHC, para realizar
un Análisis de la Ruta Causal:
Asignar
un equipo para la evaluación del evento centinela, incluyendo personal de
todos los niveles estrechamente ligados al asunto a evaluar, inclusive
aquel con capacidad de decisión. Este equipo debe tener sus miembros
claves y líderes claramente identificados, reunirse tan frecuente como
sea necesario, estar facultado para hacer su evaluación y los cambios o
recomendaciones para los cambios, disponer de los recursos necesarios,
incluido tiempo para hacer su trabajo, contar con una estructura
y procesos definidos para
moverse hacia delante. Establecer una vía de comunicar su progreso y
hallazgos a la alta dirección y mantener informados a los directivos. Es
muy importante que el equipo pueda crear un plan de alto nivel, que
incluya fechas para las cuales pueda llevar a cabo objetivos específicos
de tal manera que tenga un referente
contra el cual guiar y medir su progreso.
Mediante una
lluvia de ideas se puede identificar todas las causas posibles o
potenciales, siguiendo las reglas tradicionales
tales como
“no hay idea mala” y no expresar comentarios de las ideas.
Es necesario mantenerse enfocado en el proceso, no en la gente. Hacer
preguntas de “porqué”, buscar las causas encubiertas hasta que su
comprensión haya explorado exhaustivamente todas las posibles preguntas y
causas. La importancia de esta etapa
no debe ser subestimada. Ella proveerá la sustancia inicial para su análisis
sin la cual no se podrá proceder. Seguidamente ordene y analice su lista
de causas, construya un diagrama de causa y efecto. Posteriormente se
empezará determinando el proceso o sistema con cada causa, si es una
causa especial o común en el sistema. Es posible encontrar que una misma
causa sea especial en un proceso y una común en otro. El proceso de hacer
un diagrama de flujo puede ser útil.
No se debe esperar hasta acabar el
análisis causal para empezar a diseñar e implementar los cambios, éstos
podrían ser no sólo apropiados, sino necesarios y podrían necesitarse
para reducir un riesgo inmediato. Además, podrían se parte de un ciclo
de Planear-hacer-estudiar-actuar para probar el proceso de rediseño antes
de implementarlo extensamente en la organización. Finalmente podrían
existir causas adicionales
encubiertas, que fueron previamente enmascaradas, pero que son críticas
para su búsqueda de la ruta
causal. Periódicamente debe evaluar el
progreso para hacer ajustes.
Repita ciertas actividades como la
lluvia de ideas, el diagrama de causa y efecto para mejor identificar
partes de un proceso y definir el blanco de las mejoras, tantas veces como
sea necesario. Además de
hacer mejoras intermedias a lo largo del trabajo, no pare su análisis
antes de identificar la ruta causal y tomar la acción correctiva. Enfoque
los esfuerzos de mejora en el sistema global. Solo los sistemas globales
pueden ser rediseñados para eliminar las causas comunes de variación. Rediseñe para
eliminar la ruta causal. Esto puede involucrar cambios en el
entrenamiento, las políticas, los procedimientos, las formas, el equipo,
etc. (Fuente: Joint
Commission On Accreditattion Of Healthcare Organizations: Root Cause
Analysis)
3.2.7.
Análisis de Acciones de Mejora:
Se deben buscar las estrategias y acciones que permitan corregir el
problema determinado anteriormente y
canalizar los que sean del manejo de otros grupos En esta fase es muy
importante tener en cuenta el grado de cumplimiento de los criterios,
puesto que así podrá
determinar en cual de las causas es en la que irá a trabajar para generar
mejora, así como el impacto esperado de las acciones que se desarrollen
de manera que se alcance una relación costo efectividad que justifique
tales acciones. Igualmente hay que tener cuidado de que las acciones que
se determinen estén integradas y coordinadas con las que se desarrollarán
para impactar los otros problemas que haya decidido enfrentar el programa
de calidad. También en está etapa se podrán utilizar técnicas sobre
priorización de problemas.
3.2.7.1. Priorización de
Problemas. Con base en los problemas
detectados, se debe proceder
a agruparlos en orden descendente según la importancia. Los criterios con
los cuales se haga tal priorización pueden ser establecidos por expertos,
pero siempre utilizando alguna de las técnicas de consenso que eviten la
inútil
dispersión de los esfuerzos en elucubraciones interesantes desde
el punto de vista teórico pero con poco efecto como orientadores de un
plan de acción específico.
Por
consenso y de acuerdo al análisis de los problemas según los criterios
establecidos para la priorización de problemas, se analizan los problemas
y da un orden de importancia, como se observa en el siguiente
ejemplo:
1. Infecciones Postoperatorias
2. Mal Manejo De Desechos Cortopunzantes
3.
Falta Colaboración De Los Pacientes En La Higiene
4.
No Hay Dispensadores De Jabón De Pedal
5.
No Hay Descripción Quirúrgica
6. No Hay Protocolo De Antibióticos
7.
Cancelaciones Por Falta De Suministros En
Ortopedia
8. Pacientes Sin Consulta
Preanestésica
9.
Relación Oferta Demanda
10.Falta
Actualización Para Los Profesionales
3.2.8. Implantación de Acciones
de Mejora: La sistemática de la implantación estará
estrechamente ligada a la planificación de diferentes estrategias para
favorecer el cambio y tratar las resistencias que todo cambio provoca. Por
lo tanto se deberá trabajar en buscar acciones para lograr el cambio y
detectar las posibles resistencias, el motivo de las mismas y las acciones
a tomar.
3.2.9.
Reevaluación:
Una vez implantadas las acciones de mejora se evalúan el impacto frente a
los criterios de evaluación definidos, se harán los correctivos o
ajustes necesarios de acuerdo con los nuevos resultados y si se
identifican nuevos problemas se repetirá nuevamente el ciclo.
(Restrepo, F. R.. 2000)
Para la definición de los indicadores diseñados en el
presente trabajo se revisaron los indicadores de la Superintendencia
Nacional de Salud, los diseñados por el Ministerio de Protección Social
en el estudio del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad,
contratado con el Consorcio del Centro de Gestión Hospitalaria, los
desarrollados en el anexo técnico de la Resolución 1439 del 2002, sobre
el Sistema Único de Habilitación, los indicadores de la AJCHA y en
Manual de la Organización Panamericana de la Salud sobre Garantía de la
Calidad de 1996.
3.2.10.
Implementación del Sistema de Monitoreo por Indicadores en la Prueba
Piloto: Para la implementación del Sistema de Monitoreo por
Indicadores en las IPS de la Prueba Piloto, se invitará a las
instituciones a participar en el proyecto y aquellas que decidan ser incluidas en el marco de la muestra diseñada, serán
seleccionadas al azar. Estas instituciones deberán formalizar su intención
de participar en el proyecto, mediante la presentación de una
solicitud por parte del Representante Legal, incluyendo el informe
de la autoevaluación desarrollada, de conformidad con el cuestionario
suministrado por el estudio, un plan para la implementación de los
indicadores que incluya: los antecedentes de calidad, los objetivos
establecidos, la metodología diseñada para la aplicación de los
indicadores, recursos asignados, tiempo proyectado para su ejecución y la
presentación del líder del proyecto.
Una
vez agotada la presentación
de la documentación, se procederá a la evaluación documental y
posteriormente se realizarán visitas por el equipo definido para evaluar
en campo la concordancia de la documentación, con los informes
presentados. Esta evaluación se realizará mediante la asignación y
cumplimiento de puntajes.
Al
inicio del proyecto se realizarán reuniones conjuntas con las
organizaciones definidas en la prueba piloto, en las que se discutirá la
metodología a utilizar, para homologar conceptos y definir, por consenso,
las metas a lograr, el tiempo para su cumplimiento y el procedimiento que
será utilizado para la medición de los compromisos adquiridos. En este
momento se adoptará y firmará la carta de compromiso de la ética de las
organizaciones. Durante el desarrollo de la prueba piloto se invitarán
expertos en Calidad, para la discusión de temas, así como de las dudas
surgidas en el proceso por los participantes y posibles ajustes
requeridos.
Se
presentarán informes trimestrales y semestrales, según el Plan diseñado
por las instituciones, los cuales serán conjuntamente analizados y
retroalimentados. Una vez se termine el proyecto se presentará un informe
consolidado de las IPS que hayan presentado su información, el cual será
divulgado mediante presentaciones, publicaciones y charlas.
Continúa en el artículo 287
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SITIO
DEL INSTITUTO PANAMERICANO DE GESTIÓN DE LA SALUD