1. MARCO
TEÓRICO CONCEPTUAL
1.1 Calidad. En un
sentido etimológico el concepto de calidad proviene del latín QUALITIS
que significa el conjunto de cualidades que constituyen la manera de ser
de una persona o cosa, y es sinónimo de cualidad, clase, aptitud,
excelencia, categoría, casta, nobleza, superioridad entre otras muchas
acepciones. (Ardón, N. y Jara, M. I. 1998)
Desde el punto de
vista del modelo industrial, la calidad tiende a definirse en función de
la aceptación del producto por el cliente: Juran la define como
“idoneidad o aptitud o para el uso” (Juran, J.M. 1990);
en tanto que para Ishikawa es la “satisfacción de los requisitos
de los consumidores de ese producto o servicio”. (Ishikawa, K. 1985)
Desde el punto de
vista de los diversos esfuerzos desarrollados en el campo asistencial, las
definiciones han ido variando desde abordajes tan cualitativos como los
expresados en los Criterios de Lee y Jones
hasta definiciones como la del Institute of
Medicine: calidad del cuidado de la salud es “la medida en que
los servicios de salud tanto los enfocados
a los individuos como
a las
poblaciones mejoran la probabilidad
de unos resultados
de salud
favorables y
son pertinentes al conocimiento actual profesional”.
(Suñol,
R. 1998)
“Donabedian define la Calidad de la atención como "el tipo de
atención que se espera que va a maximizar el bienestar del paciente, una
vez tenido en cuenta el balance de ganancias y pérdidas que se relacionan
con todas las partes del proceso de atención". (Donabedian, A. 1984)
Para su análisis, Donabedian señala tres
puntos
de vista diferentes según los elementos que la integran (aspectos técnico-científicos,
interpersonales y del entorno), los factores resultantes (grado de atención,
costos y riesgos y beneficios) y
quién la define. Desde una óptica exclusivamente científica, técnica o
profesional, la calidad de la atención médica sería el grado en que
se consiguiera restaurar la salud de un paciente teniendo en cuenta
solamente la ciencia y la tecnología médicas. En este caso, la atención
médica de calidad se definiría como el tratamiento que alcanzara el
mejor equilibrio entre los beneficios y los riesgos. Cuando, desde una
perspectiva individual, es el usuario el que define la calidad de la
atención médica, intervendrían sus expectativas y
valoración sobre los costos, los beneficios y riesgos que comporte
la asistencia. Este enfoque obligaría al paciente a implicarse en la toma
de decisiones a partir de la información proporcionada por el profesional
sanitario. Desde una óptica social, en la definición de la calidad de la
asistencia médica se considerarían los mismos factores que al enunciarla
desde la perspectiva individual. Pero habría que estimar nuevos
criterios: el beneficio o la utilidad netos para toda una población, el
modo de distribución del beneficio a toda la comunidad y procurar
producir, al menor costo social, los bienes y servicios más valorados por
la sociedad.” (Saturno, P. 1990)
Finalmente, la Ley 100 de 1993
estableció la Calidad como uno de los fundamentos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, con el objeto de garantizar a los usuarios una
Calidad de la atención en salud oportuna, integral, continua y
humanizada.
1.2
Calidad de la atención en salud. Teniendo
en cuenta los anteriores puntos de vista, muchos expertos se han esforzado
en establecer de manera clara y precisa la definición de la calidad en
salud; sin embargo, quien más ha trabajado este concepto es el Dr. Avedis
Donabedian, quien desde finales de los años 60´s y hasta la fecha se ha
convertido en la máxima autoridad mundial sobre la calidad de la atención
médica. Él define la calidad en salud así: “la calidad en salud es
una propiedad de la atención médica que puede ser obtenida en diversos
grados. Es la obtención de los mayores beneficios con menores riesgos
para el paciente en función de los recursos disponibles y de los valores
sociales imperantes” (Donabedian). A. 1980)
Para una conceptualización más
completa de calidad en salud se necesita considerar la relación entre el
valor de la mejoría del estado de salud y los recursos necesarios para
producir dicha mejoría. Donabedian al respecto especifica que “la
atención médica se da como el tratamiento que proporciona
un profesional de la salud a un episodio de enfermedad claramente
establecido, en un paciente dado, del cual se originan dos aspectos, el
primero, como la atención técnica que es la aplicación de la ciencia y
tecnología para la resolución de un problema de salud y el segundo como
la relación interpersonal, que es la interacción social y económica
entre el profesional de la salud y el paciente” (Donabedian, A. 1990)
En las definiciones anteriores se
deduce que la calidad implica varias dimensiones, las cuales son la
dimensión técnica, la seguridad, el servicio y el costo racional, donde
la dimensión técnica es la más importante, ya que consiste en la
mejor aplicación del conocimiento a nivel de la idoneidad profesional y
la tecnología a nivel de los procedimientos y equipos disponibles en
favor del paciente. Refiriéndose a la calidad técnica, Avedis Donabedian
reitera que consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica
de un modo que rinda los máximos beneficios para la salud sin aumentar de
forma proporcional los riesgos. (Public Health Policy. 1998)
La calidad es, por consiguiente,
la medida en que se espera que la atención suministrada logre el
equilibrio más favorable entre los riesgos y beneficios. El modelo
entonces propuesto por Avedis Donabedian abarca tres aspectos de control
de la calidad: estructura, proceso y resultados. (Donabedian, A. 1985)
Otra de las dimensiones que se
toman en cuenta para evaluar la calidad es la dimensión de la seguridad: se busca que al tratar un paciente se consiga mayor
beneficio que riesgo para él mismo; por tanto, en las medidas de calidad
respectivas se debe ponderar en que grado se logró el equilibrio más
favorable entre ellos y se enfatiza que no deben lograrse beneficios para
un paciente a costa de aumentar los riesgos a él o a terceros. En la
tercera dimensión de la calidad, a nivel del servicio,
se considera importante la
oportunidad y continuidad con que se presta la atención, siendo muy
importante la relación interpersonal con el paciente, las características
del lugar en que se preste el servicio y la facilidad de acceso que se
tenga para la prestación del servicio.
La cuarta dimensión es el costo
racional de la atención, entendiendo su relación con los
beneficios y riesgos que se derivan de ello, ya que al mejorar la calidad
puede implicar incrementar los costos, pero también, el hacer uso
innecesario o inadecuado de servicios se generan aumentos que no aumentan
la calidad. (SDS, Guía. 2000)
Por su parte Lee R. J., en forma
de “ocho artículos de fe”, enuncia como atributos que serán bases
científicas para la practica médica la prevención, la colaboración de
los consumidores, de proveedores, el tratamiento del individuo en su
totalidad, la relación estrecha y continuidad entre paciente y médico y
el acceso integral para toda la población como variables que influyen
directamente en la calidad de la salud. (Ardón, N. y Jara, M.I. 1998)
En este sentido, entonces, la
calidad en salud puede ser
casi cualquier cosa que se quiera que sea, si bien por lo común es un
reflejo de los valores y metas vigentes en el sistema de atención médica
y en la sociedad. Sin
embargo, es importante que la calidad de la atención que se brinda en
salud sea regulada y evaluada constantemente bajo criterios
estandarizados, para así garantizar un servicio sanitario óptimo.
1.3
Evaluación de la calidad en salud.
En las instituciones que prestan servicios de salud se debe
propender por que las acciones y programas de garantía de calidad se
desarrollen en varios ámbitos del sistema de salud, desde el servicio clínico
individual hasta la red nacional de establecimientos y servicios. Se hace
entonces indispensable desarrollar mecanismos permanentes para medir y
evaluar tanto cuantitativa como cualitativamente y desde el punto de vista
de los financiadores, observadores, prestadores y usuarios del sistema.
Para esto se deben establecer estándares que permitan comparar
permanentemente el sistema y la percepción que de él tienen los
usuarios, todo esto con el fin de establecer procesos de mejoramiento
continuo que eleven la calidad dentro del sistema y hacia los usuarios del
mismo.
Para
poder evaluar la calidad de la atención se deben definir los criterios,
indicadores y estándares, ya que estos deben adaptarse y formularse de
acuerdo a la situación particular que se va a evaluar y los objetivos que
se persiguen, porque el gran reto de los sistemas de salud para establecer
una metodología de evaluación apropiada y adaptada a las necesidades y
oportunidades de diversas áreas radica en establecer criterios unificados
acerca de lo que consiste la atención en salud. (Ardón,
N. y Jara, M.I. 1998)
Las
metodologías documentadas en gran parte dirigen su enfoque ante todo al
conocimiento de los aspectos que determinan la evaluación de la calidad y
toman en cuenta tres elementos de aproximación fundamentales: la
estructura (atributos de los sitios en que se presta la atención), el
proceso (incluye a todos los proveedores de la atención y sus habilidades
para brindarla) y los resultados (los beneficios que obtiene el paciente).
El método clínico, la revisión por pares y la auditoria médica
(fundamentada en la revisión de la historia clínica) siguen siendo
utilizados por algunos autores, a pesar de que reconocen que los registros
médicos por sí solos no sirven de base para establecer criterios de
evaluación de la atención que se brinde al paciente. (Ardón,
N. y Jara, M. 1998)
Al realizar la evaluación de la
calidad a nivel de la estructura se tiene como objeto el análisis sobre las características
de las instalaciones, equipos, tecnología, recurso humano técnico y
auxiliar, recursos financieros y sistema de información interna y
externa. Las ventajas de esta evaluación residen en la posibilidad de
alcanzar información objetiva, de gran validez y confiabilidad. Su mayor
desventaja está en que no se puede deducir de la calidad de la
estructura, la buena calidad de la atención. Al realizar la evaluación
de la calidad a nivel del Proceso
se reúne información sobre la calidad de los servicios ofrecidos por
los profesionales de la institución, y sobre el grado de coordinación e
integración entre las distintas dependencias encargadas del diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, y del soporte administrativo financiero,
donde cobra gran importancia la existencia y aplicación de las guías o
protocolos de manejo diagnosticó y terapéutico. Por tanto, para realizar
una buena evaluación de procesos se debe tener mecanismos de seguimiento
de la atención, tendientes a garantizar la calidad del servicio. Y por último,
al realizar la evaluación de
la calidad en los Resultados,
se relaciona con la preocupación de si la prestación del servicio ha
reportado beneficios para el usuario. El resultado se evalúa mediante
indicadores que miden la
conservación o mejoría en el estado de salud del paciente, la presencia
o ausencia de complicaciones, la muerte o invalidez
en distinto grado. Se evalúa igualmente la satisfacción obtenida
por el proveedor y el usuario de los servicios. Las ventajas de esta
evaluación son la efectividad del cuidado en salud, que los resultados en
términos generales son más concretos y la cuantificación mas exacta, y
los estudios pueden ser mas universales y
comparables en razón de la validez y confiabilidad de sus
resultados. Sin embargo, como desventajas se tiene que los resultados
dependen mas de la capacidad técnico-científica del personal de salud
que de la calidad integral de la atención; además, los resultados pueden ser no muy significantes en la
valoración del proceso integral de la atención y finalmente los
resultados de la satisfacción de usuarios y proveedores tienen un alto
grado de subjetividad, resultando difícil su cuantificación. (Malagón,
G. y otros. 1998)
En el ámbito internacional se
observa un interés por evaluar el desempeño de los profesionales de la
salud, especialmente los autores mexicanos que han sido los más
preocupados no sólo por establecer y documentar por escrito metodologías
con enfoques y elementos mejor definidos, sino también por establecer
mecanismos y estrategias que consoliden el Sistema Nacional de Salud de su
país y mejoren la calidad de la prestación de sus servicios. Pero Avedis
Donabedian es el más descriptivo en su
metodología, especialmente en lo referente a los criterios que
deben tomarse en cuenta para la evaluación de la calidad. Los criterios
enfocados hacia la estructura involucran los recursos con que cuentan los
proveedores de la salud; los criterios del proceso incluyen el objeto
primario de evaluación, ya que comprende las actividades que se llevarán
a cabo por y entre profesionales y pacientes, y entre los criterios de
resultado se incorpora el cambio del estado actual y futuro de la salud
del paciente. (Ardón, N. y Jara, M.I. 1998)
La evaluación de la calidad y su
implementación ha tenido una evolución en el tiempo. Inicialmente las actividades relacionadas con la
Calidad de los servicios sanitarios se centraron, (década de los años 60´s),
en la evaluación de los servicios sanitarios.
Las primeras experiencias consistieron en la acreditación de los
centros sanitarios e instituciones docentes, evaluando los aspectos
estructurales en los que se desarrollaban estas actividades.
En un momento posterior y en forma paralela al crecimiento del
sistema de acreditación de centros sanitarios,
se desarrolló la metodología necesaria para evaluar la práctica
clínica, observando directamente el proceso mediante el empleo de
criterios implícitos o bien aplicando métodos estructurados como el
audit. Médico, en el que se utilizaron criterios explícitos que permitían,
además de establecer estándares asistenciales, comparar la Calidad entre
diversos centros. La evaluación
del proceso asistencial cobró un fuerte impulso como consecuencia de que
la acreditación, además del prestigio que suponía, fue una vía
importante para acceder a fuentes de financiación pública que establecía,
entre sus requisitos, la realización de auditorias médicas.
A partir de la década de los 70´s
la evaluación de la Calidad se complementa, haciendo un énfasis
especial, con su mejora explícita. Comienza
lo que se puede denominar “la etapa de la garantía o mejora de la
Calidad”. Durante esta
fase, el incremento de los costes asistenciales justificó la implementación
de programas externos en los que se evaluaba la adecuación de los
ingresos y las estancias hospitalarias, así como la utilización de los
recursos asistenciales. La
necesidad de evaluar la eficiencia de la atención facilitó el desarrollo
de métodos basados en la evaluación de los resultados de la asistencia.
Dentro de estos resultados se incluyó, además de las
modificaciones en el estado de salud, la satisfacción de los pacientes
atendidos. Además, el interés
por la contención de costos favoreció también las evaluaciones de tipo
concurrente, ya que para que las actividades de mejora de la Calidad
tuvieran impacto sobre los costos, éstas debían realizarse antes de que
se concluyera el proceso asistencial.
A partir de la década de los 80´s,
se van incorporando y adaptando los conceptos y métodos de la Gestión de
Calidad de la industria. Las
principales aportaciones han sido la estructuración de los programas de
mejora de la Calidad en un ciclo secuencial con tres actividades
definidas: planificación,
ejecución de la tarea y comprobación; la metodología del control estadístico
de proceso y la incorporación de una cultura de la Calidad en la que
tienen una gran relevancia el liderazgo de los gestores, la participación
de los profesionales y las necesidades del usuario.
En el país, tras la implementación
del SGSSS, se han creado expectativas en torno al cambio real que éste
involucra especialmente en materia de la calidad de la prestación de los
servicios de salud por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios
(IPS), más aún luego del decreto 2174 de 1996 con el cual se organizó
el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, se establece que cada IPS
debe incorporar dentro de sus actividades diarias la cultura de la Calidad
y el desarrollo del sistema a partir de la creación interna de un
subsistema de información soportado con el consolidado de la información
estadística de la Institución, para poder evaluar no sólo el desempeño
del servicio sino también la calidad con la que se presta.
Por ello, se está promoviendo a
nivel gubernamental que las instituciones prestadoras de servicios
realicen el montaje de sus sistemas de garantía de calidad, para que
puedan someterse a evaluaciones externas, como es la de los requisitos
esenciales y la de acreditación. Con los requisitos esenciales se
pretende que al ser éstos estándares básicos para la prestación de los
servicios de salud, se constituyan el primer escalón de calidad y por
tanto la primera evaluación de calidad a la que debe estar sometida una
IPS. Con la acreditación se pretende que mediante una institución no
gubernamental se acredite que una Institución Prestadora de Servicios
cumple con estándares elevados de calidad.(SDS, Guía. 2000)
1.4
Marco legal para el sistema de monitoreo de la
calidad por indicadores en IPS del I, II y III nivel de atención. Si
bien es cierto que al revisar la normatividad Colombiana en materia de
salud, se puede observar que ésta es bastante extensa y ha contemplado múltiples
aspectos, el tema de la calidad de los servicios de salud no ha sido
tratado de manera específica y directa sino hasta hace aproximadamente
una década. Al
referirnos a la Ley 9 de enero 24 de 1979 podemos mencionar que ésta dispuso la
utilización de la información epidemiológica, dentro del proceso de
vigilancia y control (capítulo 2, titulo VII, art. 488), con el objeto de
informar sobre el estado de salud de la comunidad, prevenir y reducir el
daño en la salud. Desde este momento la expresó su voluntad de
reglamentar un sistema de “Auditoria para las profesiones médicas y
paramédicas, con base en el seguimiento de eventos infecciosos, para
prevenirlos y controlarlos.
Once años
después, la Ley 10 del 10 de enero de 1990, mediante la cual se reorganizó
el Sistema Nacional de Salud reafirma la necesidad de contar con normas de
calidad de los servicios de salud que deban ser objeto de seguimiento por
la Superintendencia Nacional de
Salud y las entidades de seguridad y previsión social (art. 1), incluyendo dentro de
esta normatividad el régimen de referencia y contrarreferencia de
pacientes, según los niveles de atención.
El régimen de
referencia y
contrarreferencia se reglamenta con el Decreto 2759 del 11 diciembre de
1.991 y se define como el conjunto de normas técnicas y administrativas
que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud, según
el nivel de atención y grado de complejidad de los organismos de salud
con la debida oportunidad y eficacia, para facilitar
acceso universal de la población al nivel de tecnología que se
requiera, propender por una racional utilización de los recursos
institucionales y la prestación oportuna y eficaz de los servicios de
salud (artículo 2).
Es de resaltar que la Ley 10 de 1.990 establece como requisito especial
para el reconocimiento de personería jurídica de las instituciones o
fundaciones de utilidad común y para las corporaciones o asociaciones sin
ánimo de lucro, cuyo objeto sea la prestación de servicios de salud, que
cumplan con las
“condiciones de calidad tecnológica y científica para la atención
médica, de suficiencia patrimonial y de capacidad técnico-administrativa,
que previamente determine el Gobierno Nacional.“.
Este concepto es retomado posteriormente por la Ley 715 del 2001, (once años
después), con el Sistema Único de Habilitación y reglamentado mediante
el Decreto 2309 del 2002 y la Resolución 1439 del 2002, actualmente
vigentes. Adicionalmente, esta normatividad dispone la obligatoriedad de
evaluar la Calidad de la Atención, mediante la identificación de
procesos críticos y el diseño de indicadores y estándares que permitan
evaluar estos procesos críticos.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia establecido
mediante la Ley 100 de 1.993 dispone que uno de los fundamentos del
servicio público de salud sea la calidad (art. 153, N.
9 Ley 100 de 1.993) y la relaciona con mecanismos de evaluación y
control de los servicios de salud que garanticen unas condiciones de
calidad, en términos de atención oportuna,
personalizada, humanizada, integral y continua, según
los estándares nacionales y los procedimientos en la práctica
profesional.
Además
de establecer la Calidad como un fundamento del S.G.S.S.S., la Ley 100 de
1.993 en sus artículos 186,
199, 227 y 232 dispone que reglamentará el Sistema de Acreditación para
brindar información a los usuarios sobre la calidad de la prestación de
servicios de salud y promover su mejoramiento, como también que definirá
normas para medir la satisfacción de los usuarios, los tiempos máximos
de espera por servicios, según patologías y necesidades del paciente. Así
mismo, los artículos 227 y 232 disponen la obligatoriedad de los Sistemas
de Garantía de Calidad y auditoria por parte de las IPS y EPS, con el
objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los
servicios.
Con base en
esta legislación el Ministerio de Salud reglamentó el Sistema de Garantía
de Calidad en los Prestadores
de Servicios de Salud, en el cual se estableció como de uno de los
objetivos generales, la necesidad de estimular el desarrollo de un Sistema
de Información sobre la Calidad para facilitar labor de auditoria, de
vigilancia y control, como también para informar a los usuarios. (Artículo 5, N. 4, Decreto 2174 de 1.996)
Paralelamente,
y con el objeto de instruir a sus vigilados sobre la aplicación de la
normatividad en materia de Calidad, la Superintendencia Nacional de Salud
expidió varias circulares, como son: la Circular Externa No. 014 del 28
de diciembre de 1995, sobre la Atención de Urgencias; la Circular Externa
022 del 13 de noviembre de 1.996, sobre las competencias del Nivel
Departamental sobre Inspección, Vigilancia y Control (IVC) del SGSSS que
dispone que las actividades de inspección, control y vigilancia de la
calidad en la prestación de los servicios de salud
buscan verificar que los prestadores del Servicio Público de Salud
realicen sus actividades de acuerdo con el
marco jurídico que los regula, en especial frente al cumplimiento
de los principios rectores del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, contenidos en la Ley 100 de 1993, dentro de los que está el de
Calidad.
Con la
expedición de la Ley 715 del 21 del 2001 se reafirma el mandato de la Ley
100 de 1.993 y se dispone el ajuste del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad, así como la reglamentación de los Sistemas de Habilitación
y de Acreditación de EPS y EPS (Capítulo I. Artículo 42.10 y 42.15).
Es así que después de casi nueve
años y por segunda vez, se expide la actual reglamentación en materia de
Garantía de Calidad, basada en un amplio estudio contratado por el
Ministerio de Salud, la cual contó con una discusión de casi dos años y
la participación de los integrantes del S.G.S.S.S. en Colombia, así como de dos organismos extranjeros (QUALIMED de México y CONSEJO
CANADIENSE DE ACREDITACIÓN).
Mediante el Decreto 2309
del 15 de Octubre del 2002
se dispone su aplicación en los Prestadores de Servicios de Salud,
las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen
Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y
a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. En su
artículo 6, del decreto en mención define las características del
S.O.G.C. del S.G.S.S.S., con el objeto de evaluar y
mejorar la Calidad de la Atención de Salud, así:
“1.
Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de
utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
2. Oportunidad. Es la posibilidad
que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se
presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica
se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación
con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para
gestionar el acceso a los servicios.
3. Seguridad.
Es el conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas
en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de
mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia. Es el grado en el
cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la
evidencia científica, y sus
efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
5. Continuidad.
Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,
mediante una secuencia lógica y racional de
actividades, basada en el conocimiento científico.”
En esta reglamentación se
enfatiza la necesidad que las organizaciones de salud cuenten con
mecanismos de auditoria, define su operación y funcionamiento en cada una
de ellas (Art. 39, EPS, IPS, Ministerio Público (MP) y Direcciones
Territoriales de Salud (DTS)), como también
establece la necesidad de adoptar indicadores y estándares que les
permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de
atención. Con base en esta información, estas Entidades deben
implementar acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales, en las
que evalúen de manera continua y sistemática, la concordancia entre los
parámetros establecidos y los resultados obtenidos, para el
cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la
oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención y la
satisfacción de los usuarios.
En el artículo 40 del mismo
decreto se definen los procesos de carácter prioritario que deben se
objeto de evaluación para cada una de ellas. En el caso de las EPS, ARS y
MP, éstas deben realizar procesos de autoevaluación
sistemática de la suficiencia de su red de servicios de salud; del
desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, como también
deberán verificar que todos los prestadores de su red de servicios estén
habilitados. Adicionalmente las EPS deberán evaluar sistemáticamente la
satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, y
al acceso y oportunidad de los servicios.
En
las IPS las Auditorias de Calidad deben enfocarse como
mínimo en procesos de Auto-evaluación de eventos identificados
como prioritarios, con base en el cumplimiento de las características de
calidad establecidas en el Artículo 6 del Decreto 2309/02, como también
de la satisfacción de los usuarios, con relación
a los servicios ofrecidos. (artículo
42)
La
operación del Sistema de Habilitación de IPS fue reglamentada mediante
la Resolución 001439 del 1 de Noviembre del 2002, con la cual se adoptan
los formularios de inscripción y novedades para el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud, se establecen los Manuales de Estándares
y de Procedimientos, las Condiciones de Suficiencia Patrimonial y
Financiera del Sistema Único de Habilitación de Prestadores de Servicios
de Salud.
El
Manual de Estándares de las Condiciones Tecnológicas y Científicas del
Sistema Único de Habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud
define los procesos prioritarios que deben ser objeto de evaluación y
seguimiento por parte las IPS, como también se incluyen los criterios de
evaluación.
En
relación con estos procesos, se estableció: “Procesos
prioritarios asistenciales. Estándar: Están documentados los principales
procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas
legales. La documentación incluye acciones para divulgar su contenido
entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.
Criterios:
Se
tienen definidos y documentados
los procedimientos o guías clínicas de atención y los protocolos de
enfermería, de acuerdo con
los procedimientos más frecuentes en el servicio, e incluyen actividades
dirigidas a verificar su cumplimento.
Los
procedimientos, procesos, guías y protocolos son conocidos por el
personal encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal
en entrenamiento.
La
institución cuenta con guías clínicas de atención para las patologías
que constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso, oficialmente
reportadas en cada uno de los servicios de hospitalización, unidades de
cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, cirugía,
consulta externa y urgencias.
Si
la institución ofrece actividades de promoción y prevención, ha
implantado las Normas Técnicas de protección específica y detección
temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional
La
institución cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los
residuos hospitalarios infecciosos o de riesgo biológico.
Si
la institución ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e
intermedio tiene establecido un procedimiento para la revisión en cada
turno del equipo de reanimación; la solicitud de interconsultas y un
sistema organizado de alerta.
La
institución cuenta con procedimientos de coordinación permanente entre
el comité de infecciones y el servicio de esterilización, limpieza y
aseo y mantenimiento hospitalario.
La
institución cuenta con guías sobre el manejo de gases medicinales,
cambio de tanques de agua y sistemas de alarma.
Si
la institución presta servicios de hospitalarios, y en especial unidad de
cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, cirugía
o urgencias, cuenta con: Procedimientos para la entrega de turno por parte
de enfermería y de medicina, y normas sobre la ronda médica diaria de
evolución a los pacientes, Guías o manuales de los siguientes
procedimientos: Atención en Reanimación Cardio-Cerebro-Pulmonar, control
de líquidos, plan de cuidados de enfermería,
administración de medicamentos, inmovilización de pacientes,
venopunción, toma de muestras de laboratorio, cateterismo vesical y
preparación para la toma de imágenes diagnósticas.
Si
la institución presta servicios de unidad de cuidado intermedio e
intensivo, además de lo anterior cuenta con: Guías para: sondas de
alimentación, declaración de muerte cerebral, colocación de catéter de
presión intracraneana, inserción de catéteres centrales, inserción de
marcapaso interno transitorio, traqueostomía, broncoscopia, toracentesis,
cambio de líneas IV
(centrales y periféricas), control de nutrición parenteral,
anticoagulación profiláctica.”
1.5 Estado del arte. Al
estudiar la evolución de la Calidad en Salud en el mundo encontramos que
ésta se inició desde hace aproximadamente un siglo con las evaluaciones
del Colegio Americano de Cirujanos en 1.912 a los hospitales en Norteamérica,
a partir de las cuales se definieron los primeros estándares mínimos que
cumplirían voluntariamente las instituciones de salud. Estos estándares
se centraron en la composición y calificación del personal médico, en
la necesidad de contar con una Historia Clínica por paciente y en la
revisión y análisis periódico de la práctica clínica. Con estas
evaluaciones se dio origen al proceso de Acreditación Hospitalaria en
Norteamérica, desarrollada por la Comisión Conjunta Norteamericana para
Acreditación de Hospitales (JCAHO), establecida formalmente desde los años
50. En Canadá se inició igualmente el proceso de Acreditación con el
Consejo Canadiense de Acreditación Hospitalaria (CCA). (Affelt,
J.E. Shanahan, F. 1987)
De
otra parte y casi medio siglo antes, hacia 1.854, la enfermera Florence
Nightingale había demostrado con sus cuidados de desinfección que podía
reducir la mortalidad de los pacientes hospitalizados de un 32 % al 2%, en
un período de 6 meses.
Con
estos ejemplos es posible afirmar que las primeras evaluaciones de calidad
de los servicios de salud se centraron, en una primera etapa, en la
evaluación de los aspectos estructurales en los que se desarrollaban
estas actividades. Posteriormente, con el crecimiento del Sistema de
Acreditación en las instituciones de salud, se desarrolló la metodología
para evaluar la práctica clínica, observando directamente el proceso de
atención mediante el empleo de criterios implícitos o la aplicación
de métodos estructurados como el “audit médico” en el
que se utilizaron por primera vez criterios explícitos que permitían,
además de establecer estándares asistenciales, comparar la Calidad entre
las diferentes instituciones.
La
evaluación del proceso asistencial al
interior de los proveedores (evaluación interna) cobró importancia como
consecuencia de que la acreditación era una vía para acceder a fuentes
de financiación pública, la cual establecía entre sus requisitos, la
realización de auditorias médicas, además del prestigio que
representaba.
Hacia
los años setenta, la evaluación de la Calidad enfatizó la mejora explícita
de los servicios de salud y se inició "la etapa de la Garantía o
Mejora de la Calidad". En esta etapa se implementaron programas de
evaluación externa de los ingresos, las estancias hospitalarias y la
utilización de los recursos asistenciales; debido principalmente al
incremento de los costos de la asistencia. La necesidad de valorar la
eficiencia de la atención facilitó el desarrollo de métodos basados en
la evaluación de los resultados de la asistencia. Dentro de estos resultados
se incluyó, además de las modificaciones en el estado de salud, la
satisfacción de los pacientes atendidos. El interés por la contención
de costos favoreció las evaluaciones de tipo concurrente, de manera que
las actividades de mejora de la Calidad tuvieran impacto sobre
los costos. A pesar de la aplicación de
procedimientos de auditoria y de contención de costos, no se pudo probar
la relación entre la reducción de los costos y el mejoramiento de la
calidad de los servicios de salud.
Por el contrario, y desde el
sector industrial, los americanos Deming y Juran demostraron que la
disminución del costo no se traducía necesariamente en mejoría de la
calidad. Sus conceptos sobre el enfoque estadístico de la calidad, los
procesos y la responsabilidad final de
la calidad y la denominada “trilogía de la calidad: planificación,
control y mejora”, sentaron las bases de los procesos de mejora continua
de la calidad. (Suñol, R. Bañeres, J. 1998)
En
la década de los ochenta se incorporan y adaptan de manera paulatina los
conceptos y métodos de la Gestión de la Calidad de la
industria
en Norteamérica, ya aplicados en Japón. Entre los principales
aportes de este concepto tenemos la estructuración de los Programas de Mejora de la
Calidad en un ciclo con tres actividades definidas:
planificación, ejecución de la tarea y comprobación; la Metodología
del Control Estadístico de Procesos y la incorporación de una
Cultura de la Calidad en
la que tienen una gran relevancia el liderazgo de los gestores, la
participación de los profesionales y las necesidades del usuario.
El
desarrollo de los programas de calidad de los ochenta en los hospitales se
ocupó de proyectos de mejora de la utilización de recursos, la disminución
de la estancia media y el uso de pruebas diagnósticas. El staff médico
tenía su propio programa de garantía de Calidad basado habitualmente en
la revisión de casos; las áreas de enfermería evaluaban de forma periódica
su trabajo y jugaba un papel específico en los estudios de utilización
de recursos. Los centros de salud desarrollaron sistemas de prevención de
riesgo (risk management) encaminados en principio a evitar las demandas
judiciales aunque progresivamente se enfocaron hacia temas de prevención
(abordando problemas de prevención de caídas, lesiones por presión,
etc.).A partir de los departamentos de relaciones públicas surgieron los
estudios de la opinión del paciente donde se recogían sugerencias, reclamaciones,
encuestas etc.
Durante
esta década la JCAHO (Comisión Conjunta de Acreditación Hospitalaria)
requirió de planes de calidad en todos los centros. En 1986 propone la
“agenda para el cambio” que incluye el estándar que implementaba los
sistemas de monitorización y su desarrollo metodológico. Los sistemas de
monitorización concebidos como una valoración global de todo un servicio
y no sólo de las áreas problemáticas que pudieran detectarse. Para
llevarlos a cabo era necesario definir el tipo de atención que se
realizaba en un determinado servicio o centro mediante un proceso
"dimensionado", estableciendo las principales áreas de trabajo
y creando los indicadores que permitían medirlo. Estos indicadores se
evaluaban de forma periódica, permitiendo tener una visión del conjunto
de la calidad del servicio, para actuar en los casos en que se
presentaran desviaciones. Se aplicaron básicamente a la evaluación de
diferentes especialidades y con menos intensidad a nivel global de los
centros. Además, a finales de los 80 la JCAHO
propuso la instauración de indicadores de resultados que
permitieran la comparación de los diferentes proveedores de servicios.
Con esta finalidad se inicia un ambicioso proyecto de desarrollo de
indicadores que se prolongó hasta mediados de los 90. (Restrepo,
F. R. 1.998)
Al
estudiar el papel de la Garantía de Calidad,
a finales de 1990 Donabedian, analiza la importancia del Monitoreo
de la Evaluación del Desempeño Clínico
como una forma de mejorar y mantener la Calidad. (Donabedian, A.
1990)
En
Colombia las primeras evaluaciones de calidad de los servicios de salud se
iniciaron a finales de los años 70, por parte del ISS, en las cuales se
estudiaba la calidad de las historias clínicas, la implementación de los
comités de calidad, en especial el Comité
Ad-hoc como
herramienta de auditoría y la revisión de la cama hospitalaria. En 1983,
se inician las evaluaciones sistemáticas y se publica “Garantía de
Calidad de los Servicios de Salud” primer documento formal y
estructurado sobre los procesos de calidad en el país.
A
partir de la Ley 100 de 1.993 se introduce el concepto del Control de la
Calidad, relacionado con características como la oportunidad,
continuidad, suficiencia, integralidad y humanización. A partir de un
mandato legal se establece la necesidad de desarrollar Sistemas de Garantía
de Calidad y Auditoría en las organizaciones de salud del S.G.S.S.S.,
cuyos componentes se establecen por primera vez en el Decreto 2174 de
1.996: los Requisitos Esenciales, componente básico de carácter
estructural, la Auditoría Médica, el Sistema de Información, los Planes
de Mejoramiento de Calidad, la Acreditación y la Evaluación de Tecnología
de Biomédica. De estos componentes sólo se desarrolla ampliamente el de
los requisitos mínimos, pero su orientación no es clara
y es sobredimensionado.
Después
de cuatro años de su emisión y con base en la problemática encontrada
para la implementación del sistema, el anterior Ministerio de Salud
realiza el primer estudio que identifica la problemática y desarrolla los
ajustes que requiere el S.O.G.C., el cual concluye dos años mas tarde,
con la emisión del Decreto 2309 del 2002 que define y organiza el S.O.G.C.,
la Resolución 1439 del 2002, mediante la cual define el Sistema de
Habilitación y la Resolución 1474 del 2002, mediante la cual se define
el Sistema de Acreditación de IPS y EPS.
Con
estos ajustes, Colombia define que el Sistema de Garantía de Calidad en
Salud involucra a todas las organizaciones de salud, independiente de su
papel de asesor, de
vigilancia y control, de prestador y administrador; para que desarrollen
procedimientos como la Autoevaluación, las Auditorias Internas y
Externas, con la utilización de metodologías de monitorización de
procesos, en primera instancia “críticos”, que incluyan el desarrollo
de indicadores para los procesos de interés prioritario, como son todos
aquellos relacionados con los principales riesgos para los usuarios. Estas
mediciones o procedimientos de control de calidad deben realizarse por
pares (“peer review”) y frente a estándares predeterminados, de
manera que permitan determinar el grado de cumplimiento de la calidad
observada frente a la calidad deseada.
Durante
la última década ha habido marcado interés por el desarrollo de medidas
de resultado y de proceso de la Atención en Salud.
Al revisar las investigaciones que
se han realizado sobre el tema, se encuentra que se han realizado para
generar o analizar metodologías para la evaluación de la calidad, para
desarrollar sistemas de indicadores, y algunos estudios sobre evaluaciones
aisladas de la calidad vista desde la perspectiva de los usuarios: en 1995
Mario Díaz y otros autores, conceptualizaron la calidad de los servicios
de salud y las metodologías para su medición; posteriormente, en 1996,
Ruth Bello y otros autores analizaron críticamente las metodologías para
evaluar la calidad de los servicios de salud frente a los requerimientos
de información de los máximos organismos de control y las condiciones de
información existentes en las Instituciones del S.G.S.S.S. Ellos
establecieron que en Colombia no existe un marco de referencia debidamente
reglamentado en cuanto a las metodologías para la evaluación de la
calidad. Luego, Fabricio Guillén y otras autoras, en 1997, diseñaron un
sistema de indicadores para el diseño y/o adaptación de una metodología
que permita evaluar los cambios de la calidad en la prestación de los
servicios en salud y lograron avances significativos en la generación de
instrumentos de medición, como son los indicadores determinados y la
importancia de la necesidad de la unificación de la información
requerida por entes reguladores y la de las instituciones, ya que para ese
momento no se había diseñado el sistema único de Información del
Ministerio de Salud. En 1998, Cano, Giselle y otras analizaron los
resultados de la encuesta de calidad de vida relacionados con la calidad
en la prestación de servicios de salud, y concluyeron que en Colombia se
han realizado esfuerzos al formular criterios para evaluar el proceso y
los resultados de la atención médica, al estandarizar casos que
impliquen calidad en sus resultados; sin embargo, en este estudio no se
evidencia una evaluación de la calidad de prestación de Servicios de las
Instituciones; en 1999
Daniel Heredia e Isaías Montilla, diseñan el sistema de
indicadores básicos para la evaluación y seguimiento de la calidad del
Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del Sistema
Integral de Información del Ministerio de Salud, en el cual generan 75
indicadores clasificados en los tres aspectos que involucran la calidad:
Estructura, Proceso y Resultados, los cuales dependen totalmente del
Sistema del Ministerio y arrojan información generalizada para el
territorio Nacional. Sin
embargo, en éste estudio solamente se realiza el diseño de los
indicadores, sin realizarse su aplicación para el monitoreo y evaluación
de la calidad en las instituciones prestadoras de servicios.
La
Dirección General para el Control del Sistema de Calidad de la
Superintendencia Nacional de Salud identificó
la necesidad de disponer de un Sistema de Monitoreo de la Calidad en la
Prestación de Servicios de Salud por Niveles de Atención que permitiera
conocer la operatividad de algunos procesos institucionales relacionados
con las características de Seguridad, Oportunidad y Racionalidad Técnico
- Científica, para orientar sus acciones de Vigilancia y Control hacia
los aspectos prioritarios que deben ser mejorados en las IPS, así como
para promover el desarrollo de una cultura de la obtención,
procesamiento, análisis y utilización de la información en la toma de
decisiones, todo esto en aras de avanzar en el Mejoramiento de la Calidad
de los Servicios de Salud en Colombia.
En
este orden de ideas, la Dirección General para el Control del Sistema de
Calidad, a partir del año 2.000 inició
el diseño de un grupo de Indicadores para Monitorear la Calidad en las
IPS del II y III nivel de atención. Después de analizar los diferentes
temas manejados en la Dirección y de identificar algunos aspectos críticos
para la Calidad, se conformó un grupo interinstitucional en el que
participaron varias organizaciones del Sector Salud. Después de un año
de trabajo de este grupo, se obtuvo un
conjunto de 13 indicadores, los cuales fueron aplicados en una
prueba piloto a 33 hospitales de Bogotá, Cundinamarca y Boyacá.
De
la prueba piloto se obtuvo alguna información sobre la organización,
obtención, procesamiento y utilización de los datos, así como de los
beneficios y dificultades enfrentadas por las instituciones participantes
para la aplicación de los indicadores. Posteriormente se realizó una
reunión de retroalimentación y se determinó la necesidad de ajustar las
fichas técnicas, de elaborar un instructivo para la aplicación de los
indicadores que incluyera un Glosario de Términos, de
disponer de una Base de Datos o aplicativo para la consolidación
de la información y generación de reportes, como también para la
obtención de recursos para continuar con la prueba piloto e iniciar
procesos de discusión y capacitación de las instituciones participantes.
De
acuerdo con lo dispuesto en la reunión en mención, se ajustaron las
Fichas Técnicas de los Indicadores y se modificaron algunos de éstos,
resultando dieciséis (16) en total. Después de una
interrupción coyuntural del proyecto, se realizó una reunión en
la que se determinó la necesidad de iniciar una Segunda Fase del proyecto, con la realización de otra prueba piloto,
teniendo en cuenta que la anterior no continuó por dificultades de
capacidad de resolución de la Dirección de Calidad. Así mismo, se
manifestó la necesidad de contar con recursos asignados para el proyecto.
En este momento, la Dirección
General para el Control del Sistema de Calidad dispone de dieciséis (16)
Indicadores para Monitorear la Calidad en la Prestación de Servicios de
Salud del II y III nivel de atención, los cuales deben ser utilizados en
la próxima prueba piloto, en la que la información obtenida sea manejada
y analizada con la utilización de una base de datos. Esta prueba piloto
deberá permitir la identificación de
la estrategia a ser utilizada para ampliar el número de instituciones que
se comprometerían a participar en el proyecto, dentro de un ambiente de
análisis y discusión de los procesos de carácter administrativo y técnico
- científico que deban ser ajustados para mejorar la Gestión de Calidad
de las instituciones involucradas, como también para la realización
de actividades de capacitación y de asistencia técnica que
se generen de este proceso. En el caso de las instituciones de baja
complejidad, I nivel de atención, no se dispone de indicadores, por lo
que es necesario diseñarlos y aplicarlos en la prueba piloto.
De otra parte, el proyecto del
Sistema de Garantía de la Calidad en Salud para Colombia, proyecto
prioritario para el país y para el sector, fue ejecutado por el consorcio
internacional conformado por la Asociación Centro de Gestión
Hospitalaria, el Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud
y Qualimed, como resultado del concurso internacional de méritos 06 de
1999, llevado a cabo por el Ministerio de Salud con cofinanciación del
Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en 1999.
Este proyecto se inició en enero
del año 2000 e incluyó la revisión y ajuste de los requisitos
esenciales para la prestación de servicios de salud, como un instrumento
de defensa del usuario; el desarrollo de un sistema de acreditación para
que los prestadores de servicios, de manera voluntaria, puedan compararse
contra estándares superiores de calidad con el fin de buscar su propio
mejoramiento; el desarrollo de un sistema de acreditación similar para
las EPS, ARS y ESS; el desarrollo de un sistema de información a los
usuarios que a través de elementos de juicio de calidad les permita tomar
decisiones sobre los prestadores y aseguradores; el diseño de un conjunto
de incentivos para promover calidad en el país; y finalmente, apoyar la
implementación y avance de los procesos de auditoria de servicios.
El proceso de acreditación de
prestadores de servicios de salud y el de entidades promotoras y similares
siguió un proceso similar que tuvo tres fases: diseño, desarrollo e
implementación. Dentro de los productos obtenidos del componente de
acreditación pueden mencionarse: la filosofía y lineamientos base para
este proceso, el modelo de acreditación para el país y su estructura,
los estándares de acreditación, el manual para los evaluadores y la guía
preparación de las instituciones para la acreditación. (Ministerio de
Salud, 2001)
La
Secretaría Distrital de Salud desarrolló en 1999 el Proyecto
Monitorización de Indicadores de Calidad para IPS del Distrito Capital,
con el nombre “Desarrollo de Indicadores de Calidad para Instituciones
de Salud” y presentado por el Centro de Gestión Hospitalaria, el cual
vincula a seis (6) instituciones para aplicación de la prueba piloto.
Dentro de la propuesta de indicadores se concentraron algunos trazadores
como: salud materno infantil, infección respiratoria aguda y trauma
craneoencefálico; adicionalmente, incluye 15 indicadores para las EPS -
ARS y ESS.
En
el año 2001 se realizó el primer consolidado de la monitorización a
través del software ESTRATEGOS, donde se incluyeron 14 instituciones de
primer nivel de atención (Empresas Sociales del Estado), 29 de segundo
nivel de atención y 31 de tercer nivel de atención, para un total de 74
instituciones, sin embargo no todas reportaron los datos completamente. A
pesar de que era un proceso vital para el seguimiento a la calidad de la
atención en salud, el proceso no tuvo continuidad, debido a que no existía
en las instituciones una cultura de información establecida que
permitiera la oportunidad del dato; adicional a esto en la Secretaria se
dificultó el soporte técnico permanente al software que permitiera el análisis
oportuno de la información y la correspondiente retroalimentación.
Por
esta razón la Secretaria de Salud de Bogotá se incorporó al proyecto de
monitorización de calidad en salud a través de indicadores, direccionado
por la Universidad Javeriana y con la participación de la
Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de entregar a las
instituciones de salud una herramienta útil de gestión y
la unificación de la información requerida por parte de lo Entes
de Control, motivando el compromiso gerencial de las
instituciones para que reporten y analicen la información,
obteniendo como resultado la mejora
continua de la calidad en salud.
Finalmente,
Freddy Velandia y otros investigadores de los Posgrados en Administración
de Salud y Seguridad Social de la Universidad Javeriana, en el 2001, y
como una consultoría para COLCIENCIAS a través del Programa de
Investigación en Salud Pública y Sistemas de Salud de la Universidad de
Caldas, realizaron la
investigación “Satisfacción, oportunidad y razones de no uso de los
servicios de salud en Colombia” en el cual, basado en los resultados de
la encuesta de Calidad de Vida de 1997, la calidad es vista como el grado
de satisfacción del usuario con la prestación de los servicios de salud,
y por esta misma razón se recomienda profundizar en el estudio de la
problemática de la calidad al interior del sistema y en la evaluación de
la calidad de los servicios propiamente dichos, puesto que al realizar el
análisis a partir de los resultados de encuestas prediseñadas, se
presentan limitaciones en la información y más aún por ser desde la
perspectiva del usuario y no desde la prestación misma de los servicios a
nivel de las Instituciones.
Los últimos avances en este
sentido los ha logrado la Secretaria Distrital de Salud de la Ciudad de
Bogotá, quien ha realizado esfuerzos para que se logre tener una
aproximación al estado de la calidad en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de la Red Adscrita, para lo cual diseño 8 indicadores, en los
cuáles se incluye indicadores de proceso, de resultados, e incluso
indicadores financieros. Así mismo, se ha promovido la creación de los
comités de calidad, de los manuales de calidad y de la autoevaluación de
la calidad, mediante guías.
Pero, a
pesar de todos los esfuerzos anteriormente mencionados, hasta la fecha no
se ha desarrollado un sistema de indicadores que ayude a monitorear y
evaluar la calidad en la prestación de los servicios de las instituciones
de primero, segundo y tercer nivel de complejidad, tanto a nivel nacional
como local, aplicando los indicadores diseñados y buscando determinar su
pertinencia y sensibilidad; todo ello a pesar que se encuentra
reglamentada desde la misma Ley 100 de 1993 en su artículo 153 y con el
Decreto 2174 de 1996, el Ministerio de Salud organiza el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad del SGSSS
1.6 Objetivos
1.6.1
Objetivo General: Desarrollar un sistema de monitoreo de la calidad de la
provisión de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de
servicios de salud de I, II y III nivel, mediante un conjunto de
indicadores factibles, sensibles, implantables y con capacidad de uso
generalizado, a partir del cual se genere información relevante y precisa
sobre las condiciones de calidad en que se prestan estos servicios.
1.6.2
Objetivos Específicos:
1.6.2.1
Elaborar un modelo conceptual del sistema de monitoreo a aplicar, según
las características mencionadas en el objetivo general.
1.6.2.2
Determinar los criterios para la selección de las instituciones
prestadoras de servicios de salud a ser tenidas en cuenta en el estudio.
1.6.2.3
Realizar un caracterización de los tipos de servicios, instituciones
prestadoras de servicios de salud y redes que podrían ser comparados por
el conjunto de indicadores seleccionados.
1.6.2.4
Diseñar el Sistema de indicadores para el Monitoreo de la Calidad
en las instituciones de I nivel y ajustar los indicadores
para II y III nivel de atención.
SITIO
DEL INSTITUTO PANAMERICANO DE GESTIÓN DE LA SALUD