Por:
Andrés Felipe Cubillos Novella
Nelson Roberto Ardón Centeno
En
el presente escrito se abordarán los resultados de la publicación -
Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud. Los casos
de: Estados Unidos, Canadá, Argentina, Chile y Colombia-.
Esta publicación incluye los estudios realizados en el marco del proyecto
conjunto “Reformas al financiamiento de los sistemas de salud en América
Latina y el Caribe”, realizada y ejecutada por la comisión económica
para América Latina (CEPAL), en cooperación con la Sociedad Alemana de
Cooperación Técnica (GTZ), con el apoyo del Ministerio Federal de
Cooperación, cuyos compiladores fueron Daniel Titelman y Andras Uthoff.
La presentación de la publicación se hace en dos volúmenes que abordan
el Financiamiento de la Seguridad Social en Salud en Estados Unidos, Canadá
y Argentina, el volumen I; y, Chile y Colombia son abordados en el volumen
II.
En
la primera parte del texto –El Mercado de la Salud y las Reformas al
Financiamiento de los Sistemas de Salud- Titelman y Uthoff argumentan
que la realidad de los países americanos ha impuesto a las reformas de
los servicios de salud un doble desafío. Por un lado deben ser capaces de
mejorar los procesos de asignación de recursos y por el otro deben elevar
la calidad de los servicios de salud que recibe una parte importante de la
población y además deben ser capaces de expandir la cobertura de éstos
a segmentos excluidos. Para ello
examinan minuciosamente los problemas relacionados con la selección de
riesgos en los mercados de seguros de salud y analizan el diseño de la
articulación público-privada y su impacto en el funcionamiento de los
subsectores, tanto el público como el privado.
Titelman
y Uthoff concluyen que la introducción de mecanismos de mercado en el
contexto de mercados imperfectos y poco desarrollados, como el caso del
sector salud, no es tarea sencilla. En el caso del financiamiento, la
incorporación de los seguros de riesgos tiende a ocasionar problemas de
selección (discriminación) de riesgos, los que atentan contra la
eficiencia y la equidad de los sistemas. Para constatar lo anterior
explican como la experiencia Chilena muestra que los sistemas de mercados
desregulados no son capaces de enfrentar esta
tendencia.
Por su parte la reforma Colombiana mostró como la implementación de
esquemas de regulación en los seguros de salud para enfrentar la selección
(discriminación) de riesgos y la introducción de la solidaridad –vía
la unidad de pagos capitados y la creación de fondos de solidaridad-
requiere de una capacidad
institucional que en general los países de la región no poseen.
Finalizan afirmando que no cabe duda de que los sistemas de salud de los
países de la región requieren de reformas, pero que el principal desafío
de esos procesos de reforma es el de conciliar los requerimientos de
eficiencia con los de solidaridad.
Por
su parte, Joseph White aborda el tema sobre políticas de Salud en los
Estados Unidos y Canadá, presentando un análisis comparativo de la
estructura y funcionamiento de los sistemas de salud en ambos países;
revisa sus diferentes fuentes de financiamiento y los niveles y tipos de
cobertura; también analizan las diferentes modalidades de pago
implementadas y los instrumentos e instituciones de regulación y
supervisión. La comparación deja ver que aún cuando el nivel de gasto
es menor en Canadá, la cobertura es más amplia; por ello argumenta que
dada la necesidad de aumentar la cobertura en los países de la región,
la contratación selectiva de cuidados de salud aplicada en Estados Unidos
pareciera ser menos idónea para los países de América Latina que el
sistema de pago coordinado existente en Canadá.
White
concluye que hay muchas similitudes en el discurso y algunas de las
medidas, entre los esfuerzos de reformas a los sistemas de salud en los
Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, tales esfuerzos han partido desde
puntos muy diferentes y no está del todo claro que se estén acercando.
Finaliza afirmando que se puede aprender más de lo que cada nación ha
llevado a cabo durante las últimas décadas, que de las propuestas de
reforma de los últimos años.
En
la segunda parte –Gasto en Financiamiento de la Salud en Argentina-
escrito por Cristina V. de Flood, se examina la estructura del gasto y
financiamiento del sector salud en ese país a fin de estudiar los efectos
que han tenido las distintas reformas financieras sobre su financiamiento.
Flood plantea que el sistema de salud se caracteriza por la interacción
desarticulada de tres subsectores: público, privado y cuasi-público, lo
que implica que el diseño de una reforma
presentaría un alto grado de complejidad. Además sostiene que
Argentina necesita una reforma, ya
que es uno de los países de la región que más gasta en salud (7.2% del
PIB), sin que exista correspondencia entre tal esfuerzo y los resultados
obtenidos.
Así
mismo, Hugo E. Arce se refiere a las tendencias, escenarios y fenómenos
emergentes en la configuración del sector salud en la Argentina,
examinando la evolución del sector salud desde 1990. El autor considera
que, a partir del proceso hiperinflacionario de 1989/1990, las bases
organizativas del modelo vigente se desarticularon, dando paso a nuevas
tendencias y fenómenos que apuntarían a la configuración de un modelo
diferente. El análisis se centra en las reformas en curso respecto al
financiamiento del sector y las perspectivas futuras de la relación entre
los subsectores público, privado y de la seguridad social.
Silvia
Montoya, aborda el tema Reformas al Financiamiento del Sistema de Salud
en Argentina, planteando que este sistema al igual que los de la mayoría
de los países de la región enfrenta serios problemas de cobertura a lo
largo del país y entre diferentes grupos sociales. El sistema de salud
está configurado por subsistemas institucionalmente fragmentados y, a la
vez estratificados, lo que ocasiona una superposición de funciones y un a
diferenciación geográfica interna en cuanto a cobertura y calidad de las
prestaciones.
Por
su parte, Roberto Tafani en Problemas y Reforma del Sector Salud en la
Argentina, analiza la
transformación del sector salud en Argentina y las propuestas para su
reforma planteando que el proceso se caracteriza por una sobre oferta
prestacional, la privatización del sistema y la permanente innovación
tecnológica, todo ello en un contexto de baja cobertura de población. En
este escenario, mediante la reforma se pretende implantar un esquema
competitivo fragmentado, lo que podría agravar las imperfecciones de los
mercados al inducir la concentración de los seguros semipúblicos, sin
permitir la apertura del mercado a otras entidades.
Esta
segunda parte aclara que dentro de los problemas presentados por el
sistema de salud argentino se hizo notar que existen específicamente
dificultades con la cobertura, la eficacia y la eficiencia; esos problemas
se deben entre otras razones al gran porcentaje de la población sin
seguro, al poco desarrollo de la actividad privada de los seguros, al carácter
cíclico del financiamiento basado en un criterio económico de
pertenencia, a la ineficiencia institucional de las obras sociales, a la
falta de libertad para elegir y abandonar seguros, a la falta de
mecanismos que impidan la discontinuidad de la cobertura en actividades
con mucha rotación de personal o durante periodos de rápida reconversión
de la economía, a las malas medidas tomadas por el gobierno que
discriminan contra ciertos grupos de la población y hacen precario el
empleo, a la debilidad regulatoria, y a la carencia de políticas sobre la
oferta que conduce a una sobre inversión que atenta contra su efecto
poblacional por los rendimientos decrecientes.
Concluye
mencionando que las lecciones para la Argentina de estas experiencias de
reforma son valiosas por varias razones. Primero, porque sugieren que el
problema central consiste en reestructurar el mercado de los seguros para
ampliar el acceso sin discontinuidad de la cobertura, y ello implica
modificar la estructura de incentivos para el aumento de los seguros
privados. Segundo, es preciso cambiar radicalmente la forma de
funcionamiento de los seguros públicos y semipúblicos, no basta con
apoyarlos para su desarrollo institucional y normalizar los desequilibrios
del pasado mediante el pago de la deuda o la racionalización del personal
–las empresas de salud que no consigan operar equilibradamente, deben
quebrar como cualquier otra-. Tercero, los seguros deben competir entre si
para atraer cotizantes, y estos no deben financiar su seguro con una
imposición al salario, sino que deben financiarlo de su gasto de
bolsillo. Provengan de imposiciones al salario o del pago privado, los
aportes deben ir a un fondo único el que redistribuirá las cuotas per cápita
ajustadas por riesgo a las entidades elegidas por los consumidores.
Cuarto, parece conveniente montar mecanismos para afrontar los incentivos
que muevan la conducta del consumidor. La compra de servicios de atención
de la salud importa una curva de demanda con pendiente negativa, y la
atención de la salud no puede ser considerada enteramente como un bien público.
Es, en todo caso, un bien ambivalente que debe ser pagado por quién
recibe la atención. Quinto, la reforma en la Argentina se ha concentrado
exclusivamente en aspectos de financiamiento de la demanda. Es preciso
pensar la reforma desde el punto de vista de la oferta, ya que no hay por
ahora ninguna reforma que esté proponiendo una efectiva acción contra el
monopolio y el oligopsonio. Sexto, en la Argentina parece estar ocurriendo
una reforma de parches centrada en experiencias parciales, y que involucra
cambios en las modalidades de pago con lo cual se pretende introducir
eficiencia en forma indirecta. Séptimo, es necesario generar reglas que
permitan transferir a los consumidores los beneficios de la competencia,
el progreso técnico y la reducción de costos. Y finalmente en octavo
lugar, un sistema más eficiente debe permitir reducir los problemas de
cobertura y acceso. Las rentas generales deben financiar a los pobres, o
se debe implementar un mecanismo de dejar únicamente la imposición al
salario para financiar a los que no pueden pagar el seguro.
Finalmente,
enfatiza que el proceso de reforma en la Argentina precisa en la
actualidad de tres cosas: primero, mayor competencia; segundo, un marco
regulatorio concordante con el
juego colusivo del oligopolio; y tercero, el fortalecimiento de la
institucionalidad pública para la ejecución universal y efectiva de las
normas.
La
tercera parte –Ensayos Sobre la Reforma al Financiamiento de la Salud
en Chile- es abordada por Osvaldo Larrañaga, Ricardo Bitrán,
Francisco Xavier Almarza, Cristián Aedo y Uri Wainer.
El
estudio de Larrañaga Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud
Chileno, argumenta que el
sistema de salud del país presenta una estructura dual que conserva las
fortalezas y los problemas de las modalidades de seguro y provisión de
seguros de salud que comprende. En particular, el sistema privado está
afecto a los problemas más frecuentes de los seguros individuales,
mientras que las deficiencias del sistema público se concentran en el área
de la atención a los usuarios, lo que es típico de los esquemas de
organización burocráticos y financiados sobre la base de la oferta.
El trabajo presenta claramente y de manera sistemática los rasgos
característicos de este sistema dual de salud en cuanto a organización,
financiamiento, cobertura y desarrollo; examina aspectos de eficiencia y
equidad y, finalmente menciona los cambios que sería necesario introducir
para mejorar dichas dimensiones.
En
el trabajo de Bitran y Almarza –Las Instituciones de Salud
Provisional (ISAPRES) en Chile-, se expone un detallado análisis de
la estructura del sistema de ISAPRES en Chile, en cuyo mercado se
presentan todos los problemas y peculiaridades inherentes a la economía
de la salud. En el estudio se
procura definir los problemas económicos más relevantes, aportar la
información disponible, emitir una opinión sobre los tópicos analizados
y esbozar los requerimientos
futuros de datos y de análisis para avanzar en la investigación de los
aspectos abordados.
Cristián
Aedo en –La Competencia Administrada y Reformas para el Sector Salud
de Chile- argumenta que el sector de la salud en Chile adolece de
problemas que hacen necesario debatir alternativas de reforma, habría que
incorporar en el sector un conjunto de actividades que promuevan la
eficiencia en la provisión de servicios de salud en el sistema público
mediante subsidios a la demanda, que busquen elevar los niveles de equidad
del sistema por la vía de una inclusión más completa de las
enfermedades catastróficas en los seguros ofrecidos y de una expansión
de la cobertura para amparar al adulto mayor; y, que propicien una mayor
complementación entre los seguros privados y públicos para evitar
duplicaciones y compatibilizar el uso de la infraestructura clínica.
Plantea que la modalidad de las opciones colectivas debiera predominar en
el mercado de seguros de salud y estudia maneras de incorporarla dentro de
un modelo global de funcionamiento del sector; describe el sector de la
salud y evalúa los principales problemas que lo afectan; presenta los
principales aspectos de la competencia regulada y su posible aplicación
en el caso de Chile, y, finalmente revisa los mecanismos de transferencia
financiera y de participación en el costo.
En
el estudio de Wainer –Hacia una Mayor Equidad en la Salud: El Caso de
las Isapres- se aborda el problema de la equidad en el sistema de
salud Chileno considerando el subsistema privado de salud. Se examinan las
carencias en materia de equidad en el caso de las enfermedades catastróficas
y la tercera edad, y se proponen criterios de acción, dentro de la
legislación actual o bien con el mínimo de modificaciones, a fin de
hacer políticamente viables dichas soluciones. El trabajo se inicia con
una breve presentación del problema de la equidad en la salud, para luego
pasar revista a la evolución del sistema de salud Chileno resaltando su
paso de público a dual. Finalmente, se debaten las medidas que se están
implementando dentro del subsistema de las Isapres para hacer frente a los
problemas de las enfermedades catastróficas y de la tercera edad.
Finaliza
el capítulo destacando que el mercado ha resultado sumamente lento en la
búsqueda de soluciones que impliquen un incremento en la equidad del
sistema de las Isapres y que, el poder regulador del Estado, restringiendo
algunos grados de libertad, es la única alternativa viable para
solucionar estos problemas.
La
cuarta parte –Ensayos Sobre la Reforma al Financiamiento de la Salud
en Colombia- se argumenta sobre la utilización del modelo de
competencia regulada en la reforma del sector salud; el primer ensayo
realizado por Mauricio Restrepo Trujillo denominado “La Reforma de la
Seguridad Social en Salud en Colombia y la Teoría de la Competencia
Regulada” expone el marco teórico de la reforma de la seguridad
social en materia de salud en Colombia y hace una evaluación preliminar
de sus resultados e impactos. Se explican los motivos específicos que
determinaron la formulación de la reforma del sector en Colombia y se
describen los principales
hitos de su desarrollo, en el marco de la ley 100 de 1993. Luego se
examinan los elementos de regulación y de mercado que contiene la reforma
y la manera en que se articulan dentro de los supuestos de la competencia
regulada. Finalmente, se reseña el proceso de implantación de la reforma
y se procura evaluar los impactos sobre la eficiencia y la equidad que
puede ejercer el nuevo modelo de financiamiento y prestación de servicios
adoptados en Colombia.
El
segundo ensayo –Mecanismos de Pago y Contratación del Régimen
Contributivo dentro del Marco de Seguridad Social en Colombia-
realizado por Beatriz Plaza, analiza el grado de desarrollo de las formas
y mecanismos de pago y contratación entre las entidades promotoras de
salud (EPS) y las instituciones prestadoras de salud (IPS). Busca
determinar si el sistema de contratación adoptado ha incidido en la
calidad, el costo de los servicios y la cobertura. Hace una revisión teórica
de las ventajas y desventajas de las distintas formas de pago y contratación
a nivel mundial realizando un análisis de las principales formas de
contratación empleadas en Colombia antes y después de la reforma de
1993. Finalmente, revisa los resultados de la información recopilada
mediante una encuesta que incluyó a diez EPS e IPS, tanto públicas como
privadas, representativas de las experiencias nacionales más importantes.
Como
conclusión menciona que se observa que las EPS están utilizando diversas
formas de la competencia regulada, especialmente para contener costos. En
ciertos casos, algunas EPS están construyendo sus propios centros
ambulatorios o de atención primaria en donde existe una provisión de los
servicios y un sistema de referencia y contrarreferencia a los
especialistas y hospitales. Por otro lado, otras EPS contratan los mismos
servicios con grupos de médicos o asociaciones, conservando la función
de gatekeepers.
Para
finalizar la cuarta parte de este libro, Luis Gonzalo Morales Sánchez en
su ensayo: El Financiamiento del Sistema de Seguridad Social de Salud
en Colombia, muestra los principales aspectos relativos a la operación
y financiamiento del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud de
Colombia, realizando un recuento de las formas en que operó y se financió
el sistema de seguridad social en los último veinte años, hasta la
promulgación de la ley 100 de 1993. Teniendo como base este recorrido
examina los diferentes tipos de fuentes y los montos estimados de recursos
con que se ha financiado el sector, especialmente aquellos definidos en
las leyes 60 de 1990 y 100 de 1993, que constituyen las principales normas
en que se apoya la reforma. Para concluir presenta los resultados más
relevantes del nuevo sistema tras apenas un año y medio de operación,
haciendo énfasis en aspectos como la cobertura alcanzada, el desarrollo
institucional de las nuevas entidades promotoras de salud y el equilibrio
financiero del sistema y haciendo una serie de reflexiones en torno a
temas que en el futuro serán decisivos para el logro de las metas
propuestas por la reforma.
BIBLIOGRAFÍA
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