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Por
Jean Lennock y Dag Ehrenpreis, OCDE, OECD Observer, Agosto 20,2003
La salud está antes que la riqueza, parece no ser finalmente un refrán
popular sino una razón de peso que impactó en la agenda de la
Conferencia de la Organización Mundial de Comercio (OMC) en Doha en
agosto último, donde pudo verse por qué los programas orientados a
mejorar la salud de los pobres pueden contribuir en la lucha contra la
pobreza a nivel global.
Y este viejo dicho que pone a la salud antes que a la riqueza puede
entenderse rápidamente mirando los vínculos entre salud y enfermedad
en los países en desarrollo. La buena salud promueve la productividad
laboral, la adhesión a la educación y una mejora de los ingresos,
reduciendo de esa manera la pobreza. Cuando la gente pobre sabe que sus
chicos tienen mayores probabilidades de sobrevivir y de ser sanos,
tienden a tener familias menos numerosas y en consecuencia disponen de
un mayor ingreso por miembro del grupo familiar. De este modo, los
programas focalizados a mejorar la salud de la gente que está por
debajo o sobre la línea de pobreza de los países en desarrollo, podrían
ser una fuerte ayuda contra la pobreza en el mundo globalizado.
Estos vínculos entre la salud y la reducción de la pobreza han sido
ampliamente confirmados en investigaciones recientes sobre los
determinantes del crecimiento económico en los países en desarrollo
(este tema se puede consultar otros documentos de la Comisión para
Macroeconomía y Salud de la OMS). Y esto a su vez ha sido una ayuda
importante para poner a la salud en el lugar históricamente más alto
dentro de la agenda internacional, no sólo a causa de los esfuerzos
para generar crecimiento económico o por la lucha contra el HIV/SIDA,
sino porque la gente pobre tiene tasas de mortalidad materno infantil más
altas que los promedios, niveles mayores de enfermedad y un acceso
limitado a los servicios sanitarios y sociales. La desigualdad de género
a su vez socava más la salud de las mujeres y niñas que viven en la
pobreza.
Cuando la gente pobre se enferma o accidenta, todo el entorno de ese
hogar se ve atrapado en un espiral descendente de pérdida de ingresos y
de un alto gasto en cuidados médicos. La comunidad internacional ha
acordado tres Metas para el Desarrollo en el Milenio, que implican
mejoras en la salud para el 2005: reducir la mortalidad infantil, bajar
la mortalidad materna y detener la diseminación de la infección de HIV/SIDA,
malaria y tuberculosis. Además de ello, el logro de otras metas del
Milenio tales como erradicar el hambre y la pobreza, lograr una educación
primaria universal y un mayor empoderamiento de las mujeres, dependen en
gran medida de una mejor salud.
Para enfrentar este desafío, los países en desarrollo, ayudados por
los países industrializados de la OCDE y sus agencias para el
desarrollo, necesitan adoptar un enfoque más pro-pobres. Y esto
significa hacer lo que se dice y proclama: promover, proteger y mejorar
la salud de los pobres. Lo cual implica focalizarse en aquellas
enfermedades que afectan a estos grupos en forma desproporcionada. La
malaria, por ejemplo, es causa de la muerte prematura de 1 millón de
personas cada año, mientras que a nivel global unos 42 millones viven
con HIV/SIDA. Las enfermedades relacionadas al tabaco por su lado
conducen a unos 4 millones más de muertes evitables cada año, la mitad
de ellas en países en desarrollo.
La mala nutrición y la inseguridad en la alimentación tienen ambas
implicancias obvias para la salud. Los accidentes fatales de tránsito
son otra preocupación pública a nivel sanitario, aunque a veces no
sean vistos bajo esta óptica; no obstante, en países en desarrollo ,
cerca de un millón de personas mueren anualmente por choques y
accidentes de tránsito. La contaminación de ambientes cerrados por
mala ventilación, o malos sistemas de cocina o calefacción es otra de
las causas de muertes evitables, ya que alrededor de 2 millones de
personas mueren por estas causas por año, usualmente mujeres y chicos
pobres.
Dar solución a estos problemas requerirá no sólo de los esfuerzos de
los ministerios de salud, sino la acción coordinada de éstos con las
áreas de agricultura, transporte, educación y energía, para nombras sólo
a algunos pocos. Y ese es el tipo de acciones integradas que un enfoque
sanitario pro-pobres debe incluir.
Hay muchos obstáculos a la puesta en práctica eficaz de las políticas
sanitarias favorables a los pobres, pero el financiamiento inadecuado de
la salud es una parte central e ineludible del problema. El gasto
medio de la salud en los países menos desarrollados está alrededor de
U$s11 por cápita por año, comparado con alrededor de U$s 2000 que es
el promedio en los países de ingresos altos. Costaría
estimativamente unos U$s 30 a 40 por cápita resolver las necesidades básicas
de la salud de los pobres. Y sin dinero adicional para comprar vacunas y
medicamentos, para construir y equipar las instalaciones sanitarias y
asegurar el personal adecuado, las metas del Milenio relativas a la
salud no serán logradas.
Es a todas luces necesario un mayor financiamiento. Un cierto aumento en
el gasto del gobierno para la salud es posible en la mayoría de los países
en vías de desarrollo. Varios países incluyendo Ghana, Uganda, y
Bangladesh han aumentado el nivel de su gasto sanitario público durante
los últimos cinco años, si bien el nivel absoluto conseguido sigue
siendo inadecuado.
El adecuado manejo de fondos es también importante, puesto que en
muchos países la distribución de recursos se sesga hacia servicios
complejos a expensas de los servicios de atención primaria de la salud
y de los hospitales distritales.
Pero en casi todos los casos en países en vías de desarrollo pobres,
los recursos domésticos o internos adicionales serían siempre escasos
para resolver las necesidades de salud de sus poblaciones.
El financiamiento externo debe cubrir la brecha. Esto significa atraer más
recursos del sector privado o de fundaciones caritativas, pero también
significa aumentar la ayuda al desarrollo de programas sanitarios por
parte de los gobiernos de la OCDE, como parte de su compromiso con las
Metas para el Desarrollo del Milenio.
Los niveles totales de ayuda para la salud han aumentado desde 1996,
pero el nivel de la ayuda multilateral destinada a este propósito,
particularmente de la Asociación para el Desarrollo Internacional del
Banco Mundial, ha disminuido. Y aunque ha aumentado la ayuda de los países
de miembros de la Comisión de Ayuda para el Desarrollo (DAC), el
panorama está lejos de uniforme. La ayuda destinada a salud,
proveniente de países tales como Australia, el Reino Unido y los
E.E.U.U. ha aumentado en años recientes, mientras que algunos países
que usualmente son donantes mayores como Francia y Japón han registrado
una caída el nivel de sus ayudas y donaciones para salud, no obstante
sus altos niveles históricos. Claramente se necesita entonces de un
mayor esfuerzo.
En términos realistas, no se puede confiar en los servicios sanitarios
públicos como únicos proveedores de atención sanitaria, y la
participación privada en las inversiones en el sector salud y en la
provisión de los servicios parece hoy tan inevitables como vitales.
Las perspectivas en cuanto al mix ideal de la participación del sector
público y privado son variadas, pero en la práctica, los servicios médicos
privados ya son utilizados ampliamente por la gente pobre en países en
vías de desarrollo. Éstos abarcan desde farmacias privadas y
vendedores ambulantes de medicamentos, a servicios comunitarios de las
diversas ONGs así como a diversos servicios de atención médica con
fines de lucro.
El creciente uso de servicios privados refleja la escasa calidad de los
servicios del sector público, así como los problemas de traslado a clínicas
remotas y a menudo inadecuadas, o en los pagos oficiales y no oficiales
que deben efectuar los usuarios.
Una asociación con el sector privado, adecuadamente supervisada,
resulta un elemento de importancia crítica si se desean concretar las
metas sanitarias en el caso de los países en desarrollo. Este tipo de
asociaciones pueden incluir la contratación de servicios a ONGs,
especialmente en áreas remotas, o bien avances en cuanto a mejorar la
calidad de los servicios disponibles en el sector comercial o con fines
de lucro.
Nuevamente, sea cual fuere el modelo que se prefiera, éste tiene que
ser pro-pobres, que lleve a mejorar el acceso de la gente a los
servicios sanitarios y no a que se empobrezca más como resultado de esa
situación. El pago de los servicios de atención de la salud en el
momento y el punto de uso, aún cuando se tuviera la posibilidad de un
reembolso posterior, ha mostrado desalentar el uso de los mismos por los
pobres. En consecuencia, la mejor protección que se puede ofrecer a los
pobres es la que ofrecen los sistemas que estimulan el pago previo o
hacen pool de riesgos mediante seguros, impuestos u otros esquemas
asistencialistas para el desarrollo.
Cualquier compromiso asumido para apoyar las Metas de Desarrollo del
Milenio en relación a la Salud requiere de una vinculación a largo
plazo entre las agencias del desarrollo, los países en vías de
desarrollo y los usuarios del sistema de servicios médicos.
Como parte del enfoque pro-pobres de la salud, las agencias de
desarrollo necesitan adherir a los programas sanitarios de los gobiernos
de los países, y colaborar apoyando su desarrollo con los instrumentos
y estrategias comunes de gestión y puesta en práctica y, en diversos
grados, con el financiamiento.
Pero sobre todo, un enfoque pro-pobre de la salud requiere ser
abarcativo. Esto significa una mirada superadora de las intervenciones y
políticas locales de los países, orientada en cambio al impacto de las
tendencias y políticas sanitarias internacionales en la salud. La
globalización, por ejemplo, tiene implicancias distintas y heterogéneas
para la salud de la gente pobre. Una integración más cercana del mundo
significa que las enfermedades se mueven más fácilmente a través de
las fronteras nacionales, como lo demostró el reciente brote del Síndrome
Respiratorio Agudo Grave (SARS); con todo la globalización también
trae consigo oportunidades para la prevención, tratamiento y contención
de las enfermedades.
Una forma que las agencias de desarrollo y los gobiernos de los países
en vías de desarrollo pueden trabajar de modo conjunto a nivel
internacional es promoviendo el desarrollo de bienes sanitarios públicos
y globales (GPGs). Éstos serían aquellos productos o servicios que el
mercado no alcanza a proveer en forma adecuada y suficiente, y en
consecuencia requieren de la acción pública internacional.
Un ejemplo de ello es la investigación de la salud. Menos del 10% del
financiamiento global de la investigación en salud se dedica a las
enfermedades o a las condiciones que dan cuenta del 90% de la carga
global de la enfermedad, y mucho menos del de 10% para los problemas de
los países pobres y de su gente. Esto significa que el manejo de
ciertas enfermedades como el tracoma, que afecta a 145 millones de
personas y puede conducir a una ceguera irreversible, es poco probable
que tenga éxito a menos que haya un financiamiento adicional para que
iniciativas internacionales puedan cubrir esta brecha en la investigación.
En este caso, el financiamiento de las agencias para el desarrollo se
podría utilizar para apoyar la producción de nuevos medicamentos,
vacunas y conocimientos en beneficio de los pobres.
La salud pública ocupa una de las más altas posiciones en la Agenda
para el Desarrollo de Doha. En noviembre de 2001, la IV Conferencia
Ministerial de la Organización Mundial del Comercio (OMC) reconoció la
importancia de los problemas de salud en países en vías de desarrollo
y enfatizó “la necesidad para que el Acuerdo del TRIPs (Derechos de
Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio ) de la OMC fuera
parte de una acción nacional e internacional más amplia para tratar
estos problemas”.
Los derechos sobre la propiedad intelectual, incluyendo la protección
patentaria, proporcionan un incentivo para el desarrollo de nuevos
medicamentos. El acuerdo TRIPs requiere que los países miembros de la
OMC otorguen protección de patentes tanto para los productos como los
procesos con respecto a la mayoría de las tecnologías. Pero bajo sus términos,
hay una cierta flexibilidad en el uso de los derechos de patente en caso
de emergencias de salud pública, incluyendo el derecho de conceder
licencias obligatorias. Mediante el uso de licencias obligatorias, un
gobierno al enfrentar una emergencia sanitaria nacional del tipo de la
malaria o del HIV/SIDA puede autorizar legalmente la producción de un
producto o proceso aún bajo protección de patente, sin el
consentimiento de los dueños de ésta. Pero, como fuera reconocido en
Doha, no todos los países tienen la capacidad de fabricación necesaria
para la producción de los medicamentos necesitados, lo cual hace que
las licencias obligatorias resulten ineficaces en tales casos, una
dificultad que sigue en discusión en el seno de la OMC.
Es urgente y necesaria una resolución en este sentido, porque si los
políticos, especialmente quienes diseñan y deciden las regulaciones y
políticas, como aquellos que actuaron en Doha pueden establecer los vínculos
adecuados entre la salud, el comercio y la pobreza, el ejemplo que fijen
abrirá el camino para que toda una gama de políticas que afectan salud
puedan llegar a ser más coherentes y eficaces.
Gráfico 1 Ayuda para la salud (% del total de ayuda oficial para
el desarrollo – ODA- para salud)
Referencias
OECD/WHO (2003), DAC Guidelines and Reference Series: Poverty and Health,
OECD, Paris.
• WHO (2001), Macroeconomics and Health: Investing in Health for
Economic Development, Report of the Commission on Macroeconomics and
Health, WHO, Geneva.
• WHO/WTO (2002), WTO Agreement and Public Health, a joint report by
the WHO and WTO, available online (see link below).
• World Bank (2002), World Development Indicators, World Bank,
Washington.
© OECD Observer No. 237, May 2003
Artículo original en http://www.oecdobserver.org/
Vínculos relacionados (Related links)
• WTO Agreement and Public Health online
• Commission on Macroeconomics and Health
• Millennium Development Goals
• TRIPS Agreement
• OECD Development homepage (link to DAC)
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