PALABRAS
CLAVES: EMPODERAMIENTO EN SALUD.
SERVICIOS DE SALUD
Dr.
Orlando Carnota Lauzán
Profesor
titular de la Universidad de La Habana y
de
la Escuela Nacional de Salud Pública
Consultor
especializado en los temas de Habilidades
gerenciales, Tecnologías gerenciales e Informática
aplicada la gestión
orlando@infomed.sld.cu
El empoderamiento es una tecnología que descansa en
diferentes habilidades y tecnologías gerenciales, tales como la delegación
de autoridad, el liderazgo o la gestión del conocimiento. Ha tenido un
papel
importante en incorporar el lado humano del cambio a procesos complejos como
la reingeniería o la garantía de calidad.
En el empoderamiento intervienen aquel o aquellos que están
en disposición de ceder poder, autoridad o recursos y aquellos otros que
lo
reciben y que por estar más cerca del hecho sanitario, económico
o social
disponen de mejores y mayores posibilidades para tomar las mejores decisiones
y para ponerlas en práctica. Si los primeros no quieren ceder o los segundos
no les interesa ser “más poderosos” no hay posibilidad de empoderamiento.
Los servicios de salud tienen la particularidad de que
comprometen en su realización no solo a los trabajadores de la salud, sino
también a los propios pacientes, sus familiares, otros sectores que también
son determinantes de la salud y la comunidad. Esto extiende las posibilidades
del empoderamiento a planos no conocidos en cualquier otra actividad humana.
Pueden entonces
encontrarse tres dimensiones o direcciones para el empoderamiento en el caso
de los sistemas de salud.: de personal,
de pacientes y comunitario. Cada uno
responde a objetivos específicos pero todos ellos de conjunto se orientan a
un problema común: la situación de salud.
La
vocación por buscarle equivalente en idioma español a vocablos técnicos que
proceden de otros idiomas, entra en una situación crítica cuando se trata de
la palabra empowerment. Varios problemas conspiran contra ello:
-
La
acepción que otorgan los diccionarios del propio idioma inglés
a este término
se queda muy corta con respecto al alcance que tiene en la actualidad, lo
que ha provocado que muchos especialistas hayan creado sus propias
definiciones en dicho idioma.
-
La
manera en que se interpreta el término en los diferentes países no es
igual. Empowerment en países como EUA, Canadá
o Inglaterra tiene que ver fundamentalmente con los trabajadores de
una organización (y con los pacientes en el caso de la
salud),
pero en muchos países de Latinoamérica, se le vincula con la capacidad
de lucha y liberación de las comunidades y sobre todo de las mujeres de
dichas comunidades por resolver sus problemas, especialmente la salud.
Para algunos, este es el concepto original de empowerment .
-
Los
intentos que se han hecho de buscar equivalentes aproximados en idioma
español no siguen una dirección convergente (empoderamiento, delegación,
potenciación, facultación, etc). Ante la disyuntiva de no gustarles
ninguno, muchos autores han decidido quedarse con el original, lo cual no
es buena idea.
-
La
propia tecnología es en cierto modo algo difusa. Sus fronteras no están
tan bien definidas como en otras disciplinas y muchas veces no se está
seguro de si su esencia es trabajo en equipos autodirigidos, delegación
de autoridad o gestión de recursos humanos.
Lo
cierto es que cuando alguien inventa o adapta un término ya existente para
describir una nueva disciplina o un nuevo producto está tratando de llenar un
vacío. Al hablarse de esa misma disciplina en otro idioma, debiera evitarse
reproducir el término original por lo que sería mejor hacer también una
adaptación pero de uno propio. Por tanto,
en este capítulo utilizaremos empoderamiento en vez de empowerment
hasta que alguien más calificado encuentre una versión de mejor calidad en
el idioma español. O sea, deseamos aclarar que no estamos proponiendo que sea
ésta, sólo estamos evitando quedarnos con el nombre en inglés.
Siguiendo la política de evitar definiciones académicas,
sino más bien tratar de familiarizar a las gerentes con los aspectos
fundamentales de las tecnologías gerenciales, vamos a presentar algunas ideas
básicas que pueden ayudar a comprender el concepto.
El
empoderamiento tiene su antecedente notable en una habilidad gerencial, que a
pesar de los años no ha perdido importancia: la delegación de autoridad. Es
un parentesco que muchos especialistas tratan de ignorar para que el
empoderamiento aparezca más novedoso y atractivo para los gerentes, pero está
ahí y no puede desconocerse. Los que duden esto, lo invitamos a que consulten
algún texto de los años 70 o anteriores, donde se trate la delegación de
autoridad a fondo y compárelo con lo que se dice del empoderamiento.
Su
otro antecedente, esta vez más reciente es el enfoque participativo, sobre
todo en cuanto al trabajo con equipos autodirigidos. La filosofía del
empoderamiento, en cuanto al trabajo en equipos toma en cuenta prácticamente
todo lo que de bueno tiene ese enfoque.
El
otro aporte importante viene dado por la gestión del conocimiento, una
tecnología gerencial que pone en el primer plano la utilización inteligente
de la información por las organizaciones y por los individuos que la
componen.
Los
tres puntos que mencionamos anteriormente tienen algo en común: el trabajo
con las personas y esa es la dirección que sigue el empoderamiento, o sea,
dotar al personal de autoridad y conocimientos y en función de ello
otorgarles poder de decisión sobre la actividad que realizan. Hasta aquí una
primera idea, pero hay varias cosas más.
Varias
de las más famosas tecnologías gerenciales (calidad total, reingeniería de
procesos, desarrollo organizacional, etc) han experimentado un rotundo fracaso
cuando las habilidades, experiencias, sentimientos y actitudes del personal de
la organización objeto no han estado a la altura de lo que demanda el cambio
proyectado. Lamentablemente han ignorado el lado humano del cambio y eso
cuesta.
De
hecho, el empoderamiento surge a finales de los años 80 como una forma de
resolver tales carencias,
sobre todo en la aplicación de tecnologías gerenciales que implican cambios
notables e integrales. Por otra parte, se puede asegurar que en el terreno
gerencial ninguna tecnología triunfa cuando va acompañada de la indiferencia
o la oposición de los actores principales. La literatura está llena de
ejemplos.
Cuando
las personas de la organización tienen algunas de estas características:
·
Son
indiferentes al destino de esta. La visión, misión y objetivos son consignas
que incluso pueden repetir de memoria, pero no saben que significan
· No
experimentan entusiasmo por lo que realizan. Sienten el trabajo como un mal
necesario que sólo sirve para percibir un salario
·
Diseñan
su actividad diaria de manera de hacer lo menos posible y dejar para mañana
todo lo más que puedan dejar.
·
Sienten
que el trabajo en equipo es una forma muy interesante de perder el tiempo,
pues bastante hacen con ocuparse de lo propio.
· Están
cansados de las “nuevas ideas” y del “futuro luminoso” y prefieren
seguir como están.
·
Se
ajustan estrictamente a los que le toca y su frase predilecta es “eso no es
mío”. Su libro de cabecera es el manual de normas y procedimientos de la
organización.
· Pasan
cualquier curso que se les ofrezca, siempre que sea en horas de trabajo, le
mantengan el salario y no le vayan a exigir que además aprenda lo que le enseñaron
y mucho menos que lo ponga en práctica.
· No
conocen realmente si están haciendo bien su trabajo o no y por otra parte no
le interesa saberlo.
En
situaciones de este tipo, se puede decir que muchos factores claves de la
gerencia moderna están faltando. Podemos mencionar algunos a manera de
ejemplo: aptitud, actitud, compromiso, conocimientos, habilidad, autoridad,
comunicación, etc. El empoderamiento trata de resolver estas carencias integrándolas
en un solo programa de acción.
Claro,
habría que decir que muchas de las cosas que se describen arriba, no son
generalmente tan evidentes. Es más, el que viene de afuera las nota más fácilmente
que el que está dentro. Les cuento una anécdota:
Recientemente
un alto jefe de una organización me pidió le hiciera
un trabajo con técnicas
de creatividad para que sus técnicos y especialistas aportaran lo más y
mejor posible para mejorar la organización del trabajo y para elevar las
ventas. Traté de convencerlo de que un trabajo así era muy riesgoso pues
creaba expectativas en el personal que a lo mejor no podía resolver, pero
insistió en que él haría “todo lo que pidieran”.
Lo
más que conseguí fue que aceptará hiciéramos un trabajo de pre diagnóstico
en varías unidades del país. Se utilizó el sistema de entrevistas abiertas,
casi en el tono de confesiones. Los resultados fueron desalentadores. Las
personas estaban cansadas de hacer sugerencias que se perdían en el espacio,
los más osados ya no quería correr el peligro de hablar por el riesgo de ser
declarados “conflictivos”, otro grupo importante querían cursos, muchos
cursos aunque fuera de música barroca, un número importante no sabía nada
de las estrategias para los próximos años, los objetivos, la misión y la
visión de la organización pues eso era trabajo “de arriba”, casi nadie
tenía interés en participar en sesiones de trabajo en equipo pues iban a
perder su tiempo y cosas por el estilo. Sin romper ese nudo, nada podía
hacerse.
El
empoderamiento intenta hacer un cambio en situaciones como las explicadas
anteriormente, de manera que:
-
la
gente tenga la autoridad suficiente para desarrollar a plenitud su
trabajo,
-
posea
acceso amplio a la información que requiera,
-
esté
habilitado para analizar y solucionar problemas y pueda efectivamente
tomar las decisiones al respecto,
-
este
preparado para trabajar en equipo y haya desarrollado las actitudes y
aptitudes para hacerlo bien,
-
se
sienta comprometido con la organización y con su trabajo para lo cual
debe haber participado en la creación de su estrategia,
-
reciba
una compensación en función de su desempeño y sienta confianza en sus líderes.
Como
se podrá apreciar esto implica una nueva cultura más cerca de la gerencia
por valores que del propio empoderamiento, pero vale la pena intentarlo.
Los
sistemas de salud son organizaciones extraordinariamente favorables a
cualquier proceso de empoderamiento, siempre que por supuesto se haga bien
hecho. A continuación algunas de las razones que justifican esta afirmación.
-
Más
del 90% de las personas que trabajan en las instalaciones de salud
interactúan directamente con los usuarios, lo cual otorga a esta
actividad una significación notable en cuanto a la participación humana,
al punto que dichas instalaciones se catalogan como servicios altamente
intensivos en personalidad.
-
Existen
otras actividades de servicio altamente intensivas en personalidad como
son la hotelería o la restauración, pero la salud es la única donde el
usuario es un enfermo o una persona sana, preocupado por su salud y por
tanto la atención que hay que dispensarle tiene que ser mucho más
personalizada, convincente, inteligente, y creadora que en cualquier otro
tipo de servicio.
-
Un
porcentaje alto de los trabajadores de la salud, posee una calificación
profesional y por tanto cuenta con un alto potencial para generar ideas e
innovaciones, trabajar en equipo autodirigidos y asimilar técnicas
complejas como las de análisis y solución de problemas. Esta cualidad
representa además una limitante para dirigirlos mediante métodos de
ordeno y mando.
-
Las
acciones encaminadas a resolver los problemas de salud incluye además de
a sus trabajadores, al paciente, a sus familiares, a la comunidad y a los
funcionarios y trabajadores de todos aquellos sectores que tienen un papel
específico en diferentes determinantes y condicionantes de la salud. Esto
significa que el rango de personas sobre las cuales hay que influir sea
muy amplio, variado y multisectorial.
-
Los
sistemas de salud están formados por actividades muy diversas en cuanto a
tipos de servicios que ofrecen, tecnologías que utilizan, especialidades
de sus ejecutores, procesos y micro procesos que se ejecutan simultáneamente
y que incluso se contradicen, actividades que se repiten o que dejan de
hacerse, riesgos para el que presta el servicio y para el que lo recibe y
muchas más. Todo esto hace muy compleja la posibilidad de que la alta
dirección llegue a conocer, analice y resuelva con eficiencia el enorme
surtido de fallas, problemas, e insuficiencias que se producen y que
encarecen el servicio y perjudican su calidad. Necesariamente hay que
incorporar a todos al proceso de gestión.
No
vamos siguiera a hacer un intento de una metodología del empoderamiento. En
el mercado, hay muchas más de las que cualquiera puede asimilar, por lo tanto
¿para qué otra?. Lo que estamos buscando es simplemente garantizar un
conocimiento básico de los gerentes en salud sobre el tema y facilitar la
comunicación de estos, con aquellos que se especializan en tecnologías
gerenciales como las que aquí se explican.
Siguiendo
esta línea de pensamiento, haremos una caracterización de las principales
habilidades, técnicas y métodos empleados en el empoderamiento,
la cual se completará al tratar las dimensiones o aspectos del empoderamiento
en la gerencia en salud. Nótese que todas están relacionadas con las
personas y con el otorgamiento de poder y ambos están vinculadas al sistema
de valores.
LIDERAZGO
PARTICIPATIVO
El
problema ahora es ser capaz de conducir a los demás, dándoles poder en vez
que quitárselo. El líder
contemporáneo tiene la habilidad de crear a su vez un sistema de liderazgo
abierto, compartido y descentralizado, cuya base principal son los equipos
autodirigidos. Para ello comunica, vende ideas, crea compromiso, confía en
las personas, logra que confíen en él y les permite que se realicen, al
mismo tiempo que contribuyen al alcance de las metas de la organización. “Los
nuevos líderes crearan una arquitectura social y un sistema de apoyo que
permita a muchas otras personas tener éxito y convertirse en líderes”
COMPROMISO
Hacer
que las personas se sientan dueños de su trabajo, identificados con la misión
y visión de la organización y dispuestos a poner todo su talento y capacidad
para el logro de los objetivos estratégicos y operacionales de esta. El
compromiso genera lealtad, perseverancia y sentido de pertenencia. Lograr el
compromiso es difícil pues está precedido de que las personas comprendan,
crean, asimilen e incorporen a sus propios valores los de la organización.
GESTIÓN
DEL CONOCIMIENTO
Es
mucho más que la clásica capacitación y los cursos por los cursos. Es dar
acceso a la información, preparar a las personas para el cambio, habilitarlos
para el ejercicio del poder y la toma de decisiones, crear una cultura de
calidad y de orientación al cliente, entrenar en habilidades interpersonales
y crear una adicción a la innovación, el cambio y el desarrollo. Es además
un ambiente donde se tiene la capacidad de atraer el talento y sobre todo de
conservarlo, comprometerlo y obtener el máximo de sus posibilidades.
“Las
organizaciones sólo aprenden a través de individuos que aprenden. El
aprendizaje individual no garantiza el aprendizaje organizacional, pero no hay
aprendizaje organizacional sin aprendizaje individual”
TRABAJO
EN EQUIPO
Esto
implica la posibilidad de diagnosticar, analizar y solucionar problemas en el
punto más cercano a donde estos se producen y precisamente por las personas
con mayor probabilidad de conocerlos mejor y decidir más acertadamente.
No es el simple problema de “reunirse para ver problemas”. Requiere
al menos tres condiciones: que las personas estén preparadas para trabajar de
esa forma, que quieran hacerlo y que tengan la autoridad para poner en práctica
lo que decidan. Cualquier otra cosa no tiene nada que ver con el trabajo en
equipo.
COMUNICACIÓN
En
un sistema de relaciones abierto como el que se plantea, es necesario renovar
los mecanismos de comunicación. Se pasa ahora de la clásica comunicación
sujeto-objeto a la de sujeto-sujeto reflejo del cambio que se produce desde
los mecanismos de ordeno y mando hacia los enfoques participativos. Si tomamos
en cuenta que las buenas ideas pueden surgir en cualquier lugar y nivel de la
organización y que esta no puede vivir sin aquellas, los mecanismos de
información tienen que ser entonces más directos, rápidos e interactivos.
Las nuevas tecnologías de la información sirven de soporte a estos cambios,
pero pueden ser insuficientes si no pasan primero por la cabeza de las
personas.
COMPENSACIÓN
DEL DESEMPEÑO
Es
algo más que pagar un salario. Es crear mecanismos para reconocer la calidad
del trabajo y la contribución hecha por las personas a la organización y a
sus metas. Es lograr que lo que recibe a cambio esté en justa correspondencia
con su aporte, eleve su autoestima, desarrolle su sentido de pertenencia, lo
dignifique socialmente y le permita mejorar su calidad de vida.
Hay condiciones subjetivas, organizativas, de liderazgo o
disciplinarias, cuya existencia hace prácticamente imposible poner en práctica
el empoderamiento, por mucho que se esfuercen sus organizadores por lograrlo.
Lo principal es que esa tecnología gerencial entra en contradicción con
tales condiciones y de no ser cambiadas, nada puede hacerse. Mencionaremos las
que consideramos más importantes.
-
Organizaciones
con esquemas muy centralizados de gestión
-
Niveles
muy bajos de cultura organizativa
-
Sistemas
excesivamente estructurados y con vocación de estabilidad
-
Bajo
nivel de confianza mutua entre dirigentes y trabajadores
-
Carencia
de una cultura hacia la calidad y el cliente
-
Líderes
no interesados en temas de este tipo
-
Interés
en hacerlo, pero evitando que se introduzcan muchos cambios
-
Interés
en hacerlo, pero sólo parcialmente
-
Hábitos
de indisciplina fuertemente arraigados en el personal
“El
hecho de que mundialmente sea aceptada la salud como un estado de bienestar y
como fenómeno integral, determinado fundamentalmente por las
condiciones en que viven las personas, familias y comunidades y que esos
factores socioeconómicos solamente pueden ser transformados por la
sociedad, requiere del concurso de una clara definición de políticas públicas,
la formulación de estrategias, planes y programas y proyectos intersectoriales
para abordar los problemas”.
El
empoderamiento del personal está orientado hacia dentro de la organización.
Es el problema ya viejo de hacer que las personas hagan, pero esta vez dotándole
de las posibilidades reales para ello.
Se
trata de que los trabajadores y sobre todo los equipos tengan la posibilidad
de actuar por su cuenta, de influir, de decidir sobre las condiciones, formas
y métodos del trabajo en una búsqueda constante de alcanzar desempeños
superiores orientados a la visión, misión, objetivos y valores de la
organización. Esto implica resolver la mayor parte de las condiciones
planteadas en el inciso denominado seis ideas básicas presentado anteriormente. Recomendamos repasarlo.
Es
una nueva cultura, que implica ceder poder por aquellos que no conciben vivir
sin el y aceptar poder por parte de otros que a lo mejor son más felices sin
el. Les cuento otra anécdota.
Hace
pocos años integraba el equipo de trabajo que diseñaba la concepción estratégica
del nuevo Ministerio de Turismo y trabajábamos específicamente en todo lo
relativo a un profundo proceso de descentralización que en aquel momento se
concebía como el más adecuado para una industria donde muchas decisiones hay
que tomarlas, como dicen los informáticos, en tiempo real. Muchos
considerábamos que para los directores de hoteles esto sería algo así como
el sueño realizado.
No
era para tanto. En mis conversaciones cotidianas con buena parte de dichos
directores encontré un número significativo de ellos que no se emocionaban
con las nuevas noticias. “Chico, yo prefiero levantar el teléfono y
subir el problema, pues de lo contrario me quedo con la brasa caliente en la
mano”. Les cuento que todos ellos eran magníficos directores, su único
problema era que habían sido absorbidos por una cultura donde la delegación
inversa” era el pan nuestro de cada día.
O
sea, para poder hacer empoderamiento de personal usted necesita al menos dos
partes: una que esté dispuesta a que otros demuestren que pueden hacerlo
incluso mejor, si se les da el poder, y otra que esté de acuerdo en que eso
es un reconocimiento a su talento y está en disposición de demostrar que no
se va a quemar con la brasa.
El
empoderamiento de personal genera una nueva cultura, es de hecho otra cultura.
Es una forma natural de achatar las estructuras organizativas, simplificar los
procesos, hacer atractiva la organización para las personas que trabajan en
ella, descubrir y solucionar más rápidamente los problemas, desarrollar
nuevos líderes y llevar el poder hacia donde mejor pueda ser usado, todo lo
cual beneficia a la organización, a los clientes y a la sociedad. Es una
forma de probar que nadie tiene el monopolio de las ideas.
Todo
lo anterior puede resultar solamente pura poesía gerencial, si se hace a
medias, si se le intercalan miedos, preocupaciones y desconfianzas y si no
existe previamente una planeación estratégica hecha y comprendida entre
todos y por todos, que es el marco que permite a cada cual, conocer la dirección
hacia donde debe conducir sus movimientos.
Los
servicios de salud tienen la particularidad de que sus clientes forman parte
activa en la realización de ese proceso. Realmente, sin la contribución del
paciente, dicho proceso está incompleto y en muchas ocasiones no es posible
su realización. Pensándolo bien, el concepto de “paciente” no refleja
realmente esa interacción, tan deseada como necesaria.
El
empoderamiento de paciente trae a primer plano el papel principal que puede
este desempeñar para mejorar su calidad de vida, evitar complicaciones y
reducir los costos individuales y sociales relacionados con su enfermedad. Es
también una forma de dar poder, pero en este caso descansando en tres pilares
fundamentales:
· La
preparación psicológica hacia una conciencia positiva del auto cuidado
· El
reconocimiento de sus derechos en términos de las decisiones sobre salud.
·
La
información, la preparación física y el entrenamiento necesarios para que
pueda ejercer ambas cosas.
El
empoderamiento de pacientes cubre todo el expediente de personas con problemas
potenciales o reales de salud y llega a su valor máximo en los casos de
enfermedades curables de larga duración, patologías crónicas y problemas de
discapacidad. Muchos especialistas consideran que esta preparación de las
personas debe empezar desde la enseñanza primaria y que se necesita una “transformación
de nuestras llamadas clases de salud en experiencias que promuevan de forma
genuina el incremento del auto cuidado, el auto descubrimiento y las
oportunidades para hacer un control superior de la propia vida”
Pero
tiene que ver también con darles la posibilidad de intervenir más
activamente en las decisiones sociales y comunitarias que determinan la salud.
“El empoderamiento de los ciudadanos está creciendo. Las más
importantes metas de la reforma en salud no están sólo encaminadas a mejorar
la salud de la población, sino también a incrementar la participación de
los ciudadanos en el proceso de toma de decisiones y en la responsabilidad por
su salud. No es sorprendente entonces que la cuestión de los derechos de los
pacientes sea un tema en constante ascenso.”
El
empoderamiento de pacientes no es un trabajo limitado a la actividad del médico,
su campo es mucho más amplio y tiene que ver con la promoción de salud, el
marketing en salud, el trabajo comunitario, la actividad de los maestros, el
papel de los medios y en los últimos años
la incorporación de Internet
El
empoderamiento de pacientes contribuye a que la persona:
-
Asuma
una responsabilidad mayor sobre su enfermedad y dependa menos de otros.
-
Desarrolle
una cultura hacia estilos de vida que le sean más favorables, respetando
las restricciones que le han sido indicadas.
-
Conozca
a profundidad sus medicamentos, efectos secundarios, interacciones
indeseables, rigurosidad o flexibilidad en su empleo y variantes de
dosificación en ciertas condiciones
-
Aprenda
a prevenir los problemas que puedan presentársele, a reconocerlos si
ocurrieran y como obtener ayuda si le fuera necesario.
-
Sepa
como y porque son sus dietas, aprenda y realice sistemáticamente las
actividades físicas indicadas y disponga de los conocimientos y
habilidades básicas para medir su propio avance.
-
Gane
en autoconfianza y tenga la posibilidad de sentirse más pleno
-
Entre
en contacto con pacientes con situaciones similares, compartan ideas, se
aconsejen respectivamente y hagan actividades sociales de conjunto (clubes
de abuelos, grupos de diabéticos, etc.)
Sus
efectos son notables en los casos de personas que padecen enfermedades de
larga duración, curables o no, patologías crónicas, o simplemente han
tenido la oportunidad de llegar a la tercera edad. Genera confianza y autonomía
en los pacientes, influye positivamente en sus familiares, reduce la carga de
médicos y enfermeras y alivia los costos sociales de los sistemas de salud.
El
empoderamiento de pacientes adopta muchas formas y se puede llevar a cabo por
diferentes vías. En Cuba, el papel del médico y la enfermera de familia es
esencial en este aspecto, junto con la atención especializada en hospitales e
institutos de investigación. Esto se complementa con un trabajo de promoción
de salud mediante programas instructivos por la radio, la televisión y la
prensa escrita.
Las
asociaciones de personas que padecen determinadas patologías o limitaciones,
han asumido en muchos países un papel importante en el empoderamiento, que no
sustituye el trabajo de promoción de salud, pero que lo fortalece,
particulariza y además actúa como un factor motivador en sus miembros.
El
trabajo en grupo con pacientes, bajo la dirección de médicos, enfermeras o
trabajadores sociales es también otra forma de empoderamiento. No
necesariamente tienen que ser conferencias, posiblemente los enfoques más
efectivos, son aquellos donde hay debates, participaciones e intercambios
entre profesionales y pacientes y entre estos últimos.
Sin embargo, no basta con entrenar a los pacientes, los médicos
tienen también que ser preparados en esta dirección. Según la Dra. Marie
Taylor del NHS (Servicio de Salud Pública de Gran Bretaña) todo el trabajo
de empoderamiento de los pacientes falla “si todavía éstos se sienten
tratados con tolerancia, si no se les escucha, si no se les toma en serio, si
deben optar por acudir a organizaciones de defensa. Numerosos médicos estarán
en desacuerdo con que ellos necesiten este tipo de entrenamiento, pero puedo
comprobar diariamente que muchos lo requieren, pues tienen una gran habilidad
para desempoderar pacientes. Deben recordar que el acceso a los servicios de
salud es un derecho, no un privilegio.”[11]
Otra
línea que ha cobrado mucha fuerza en los últimos años tiene que ver con el
surgimiento de sitios especializados en Internet que no solo brindan información
sencilla y adecuada a los pacientes, sino también están abiertos a consultas
en línea e incluso crean vías de intercambio y comunicación entre pacientes
con problemas similares.
Por supuesto, no todo lo que brilla es oro en Internet, también hay
informaciones falsas, exageradas o financiadas por las grandes trasnacionales
de los medicamentos. Sobre esto último algunos gobiernos y colegios médicos
vienen tomando medidas.
Pero
Internet, junto con los trabajos de promoción de salud tiene otro efecto
también muy poderoso, el cual es el cambio en las relaciones médico-paciente,
pues como bien apunta la Dra. Nery Suarez “Un elemento interesante a
considerar, es el hecho de que Internet puede actuar en
esta relación tanto en un papel de aliado como de opositor, aumentando
el protagonismo de los pacientes, usuarios de los servicios de salud,
demandando medicamentos y tecnologías para que las que el profesional de la
salud o el propio sistema pueden no tener respuesta o que realmente no
constituya un elemento de importancia o hasta de efecto no comprobado aún.”.
De hecho esta relación de nuevo tipo reduce la hegemonía absoluta del médico
con respecto al paciente, lo cual es también un elemento del empoderamiento.
Finalmente,
es bueno aclarar que el empoderamiento no hace milagros. En la vida real
podemos apreciar como muchos pacientes lo asimilan positivamente con lo cual
no sólo extienden sus años de vida sino sobre todo lo logran con una calidad
superior. Pero, también es cierto que hay otros que no tienen la disciplina,
la voluntad o la actitud necesarias, y prefieren que el médico que los
atiende haga lo imposible, o sea sustituir lo que sólo el propio paciente
puede hacer y lograr. En resumen, no se puede alcanzar empoderamiento de
pacientes sin que los primeros convencidos sean ellos mismos.
El
papel de la comunidad en la salud es que algo que hace mucho tiempo está
claramente definido y establecido por lo que no vale la pena tratar de
demostrar lo demostrado. De lo que se trata cuando se habla de empoderamiento,
es de informar y entrenar a la comunidad y a sus líderes a adquirir poder y a
utilizarlo. Posiblemente, de todas las formas de empoderamiento, el
comunitario es donde el concepto de poder y de liderazgo están mejor
definidos en su esencia, en el modo de proyectarse y en la práctica misma.
El empoderamiento comunitario surgió a finales de los años
70 como un movimiento vinculado a los numerosos grupos sociales desposeídos
de América Latina, incluyendo las comunidades indígenas.
Se buscaba cambiar la esencia de las cosas. “La metodología del
empoderamiento, en contraste con el enfoque orientado a la caridad, está
dirigida a otorgar fuerza a la comunidad en vez de estimularla a permanecer
dependiente de los recursos de afuera”
.
El cambio es claro. En comunidades de ese tipo se ha ido
acumulando el pesimismo, la inercia, la resignación, el depender de la bondad
externa, el perder las esperanzas como consecuencia de años de olvido, falta
de desarrollo y promesas incumplidas. Las consecuencias negativas en salud son
enormes.
El empoderamiento comunitario tiene por tanto una base de
justicia social, y como tal el problema de la salud desempeña un papel protagónico
en esa lucha. Su objetivo es lograr que las personas y las organizaciones que
integran las comunidades cobren conciencia de la fuerza que tienen si actúan
coordinados y de conjunto y utilicen ese poder para producir cambios que los
favorezcan, incluyen por supuesto el hacer cosas ellos mismos. Es una manera
de descubrir las propias fuerzas y ponerlas en acción.
Hay una gran experiencia acumulada en el empoderamiento
comunitario, producto del trabajo de activistas sociales, universidades,
agencias internacionales, fundaciones, etc. Se conocen numerosos resultados
positivos e incluso hay bastante claridad sobre métodos y técnicas para
hacerlo e incluso para evaluar como se viene haciendo
El
empoderamiento de la mujer aparece originalmente como parte del empoderamiento
comunitario, pero cobra vida independiente por lo excepcionalmente crítica de
su situación de inferioridad dentro de un medio ya crítico en si. “Que
una mujer muera en el embarazo o en el parto es una injusticia social. Tales
muertes tienen su raíz en la falta de empoderamiento de las mujeres y en el
acceso desigual al empleo, el dinero, la educación, los cuidados básicos de
salud y otros recursos. Estos factores crean el escenario para una salud
maternal pobre mucho antes de que ocurra el embarazo, y se empeora al llegar
la mujer a su edad fértil y al salir embarazada.”
Se
trata del mismo problema, o sea cambiar la situación de dependencia,
resignación y abandono a la de conocimiento, lucha, exigencia, participación,
capacidad y poder de decisión. En esta dirección han trabajado movimientos
feministas, universidades, organizaciones de médicos, grupos internacionales
de apoyo, agencias de Naciones Unidas e incluso grupos de interagencias como
el caso de la IAG.
En
un estudio preparado de forma conjunta por
la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá, la
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, la Sociedad Haitiana
de Ginecología y Obstetricia y la Asociación de Obstetras y Ginecólogos de
Uganda y subvencionado por la Canadian International Development Agency (CIDA)
se hace un análisis completo de esta situación y se convoca a los
profesionales de la medicina, especialmente a los más vinculados con la salud
reproductiva para integrar a su trabajo profesional el empoderamiento de las
mujeres y los derechos reproductivos.
Otra
investigación de mucho interés, aunque con otros objetivos, es el trabajo de
tesis de la Dra. Gladis Eugenia Canaval Erazo para optar por el título de Ph
D en Ciencias de Enfermería al cual hicimos referencia al inicio de este capítulo.
En este caso, se buscaba “medir la percepción del empoderamiento
comunitario por las mujeres, investigar la relación del empoderamiento
comunitario con variables seleccionadas del contexto social, de salud, y de la
mujer y determinar los predictores de la percepción del empoderamiento
comunitario por las mujeres.” Realmente es un trabajo muy completo y una
fuente importante de referencia para el contexto de América Latina.
Todo lo anterior pudiera conducir a la idea errónea de
que el empoderamiento comunitario no haría falta en países con buenos
sistemas de salud, como pueden ser el de Cuba o el de muchos de los países
desarrollados.
Como se conoce, la salud es como un horizonte
desplazable, nunca se llega. El trabajo comunitario para la salud es necesario
e imprescindible en cualquier circunstancia. Lo que este aporta no puede
hacerlo ningún sistema de salud ya sea público, privado o de seguro social.
El papel de la comunidad forma parte del carácter sistémico-epididemiológico
e intersectorial de la salud. Lo que cambian son los objetivos y el modo de
alcanzarlo.
En sistemas altamente estructurados como es el caso
cubano, una forma cada vez más generalizada de trabajo comunitario es el
enfoque intersectorial a nivel de base, teniendo en cuenta que la solución de
los problemas de salud abarca la sociedad como un todo y las instituciones que
las conforman. Este enfoque tiene como líder
al sector salud y como socios al resto de la comunidad. El empoderamiento
comunitario desempeña aquí también su papel.
En países donde conviven diferentes sistemas de salud el
trabajo comunitario es también importante e incluso más necesario, pues se
requiere integrar a esos sistemas, a las otras organizaciones que influyen en
los determinantes de la salud y a las personas que integran esa comunidad.
Haremos algunas consideraciones al respecto:
-
El
papel del liderazgo se mantiene, ya
sea esa viejita que arrastra a todos sus contemporáneos para hacer los
ejercicios matinales en el parque, o aquella ama de casa que organiza, en
coordinación con el área de salud el trabajo de vacunación masiva, o el
médico de familia que desarrolla un excelente trabajo epidemiológico con
ayuda de agentes locales voluntarios.
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El
trabajo intersectorial, cuando es lidereado inteligentemente por el sector
salud crea oportunidad para que todos puedan aportar inteligencia,
iniciativas, recursos y esfuerzos para mejorar la situación de salud de
la comunidad.
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Se
puede lograr un apoyo importante al empoderamiento de pacientes. La
comunidad tiene un peso muy importante en el trabajo de concientización,
presión y ayuda sobre pacientes. El reconocimiento público, el embullo
colectivo y las visitas de estimulo son también una forma de “dar poder” a los pacientes y hacerlos más
responsables de su cuidado.
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En
muchas comunidades con cierto nivel de avance en tecnología de la
información están encontrando que resulta más económico unir en un
sistema único en red, a los diferentes proveedores de servicios de salud,
los pequeños consultorios médicos, los departamentos o agencias
gubernamentales de salud pública que operan en la comunidad, los sistemas
de vigilancia epidemiológica y los sectores claves en relación con
determinantes de la salud, tales como los servicios de agua o los de
higiene social. Con este enfoque se logra un flujo de información muy rápido,
se simplifican notablemente las gestiones de los miembros de la comunidad
en relación con la salud, las historias clínicas están disponibles
desde todos los niveles de atención y la atención ambulatoria se hace más
segura. Una integración de este tipo crea condiciones propicias para un
trabajo de reingeniería de procesos en salud.
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En
comunidades más avanzadas donde la población dispone de acceso directo a
Internet se han probado con éxito los grupos virtuales de pacientes con
patologías crónicas en ambientes locales, generalmente intranets
organizadas por la propia comunidad. Estos se comunican entre sí, piden
orientaciones a especialistas, se intercambian ideas, se “reúnen”,
etc.
Tomado del discurso del Dr. Danguole
Jankauskiene, de Lituania en su intervención en el Committee on the
Environment, Public Health and Consumer Policy del Parlamento Europeo. 11
de julio del 2000 Bruselas. Biographical
notes and summary speeches. Pag. 16.
La traducción es del autor.
Marie
Taylor. “Patient care (empowerment): a local view” en revista BMJ. Bristish Medical Journal. 17
de junio del 2000. Vol. 320. Issue 7250. Pag. 1663. Gran
Bretaña. La traducción es del autor.
Safe
Motherhood: A Matter Of Human Rights And Social Justice. Sitio:www.safemotherhood.org
Family Care International. 1988.
La traducción es del autor.
