GERENCIA SALUD. COBERTURA SEGUROS

Se consultó a siete aseguradoras que operan en seguros de salud,
un mercado que se encuentra en plena expansión y que apunta
a convertirse en uno de los negocios de mayor crecimiento en la Argentina. Los riesgos cubiertos son muy diversos y van desde intervenciones quirúrgicas de baja, media y alta complejidad hasta trasplantes de órganos. Las indemnizaciones que ofrece el mercado oscilan de 40 a 100 mil pesos y los períodos de carencia (sin cobertura) se extienden generalmente entre 60 y 90 días. El universo de potenciales clientes es muy amplio, destacándose las obras sociales, prepagas, mutuales y familias de clase media que debieron limitar o discontinuar su cobertura médica por la crisis económica.

Revista TODO RIESGO - Noviembre de 2003 / Por Sebastián Silva

Previnca Seguros

Nombre del producto: La compañía comercializa en su opción más integral el Seguro Modular de Salud

Coberturas: Los riesgos cubiertos varían de acuerdo con el módulo específico del que se trate: módulo A: Diagnóstico por imágenes; módulo B: Enfermedades graves; módulo C: Insuficiencia renal crónica; módulo D: Neonatología; módulo E: Intervenciones quirúrgicas (baja, media y alta complejidad); módulo F: Trasplantes de órganos; módulo G: Prótesis y ortesis; módulo H: Sida; y módulo I: Renta diaria por internación.

Riesgos excluidos: Al igual que la mayoría de los seguros, se contemplan exclusiones que son taxativas. A modo de ejemplo se pueden señalar como riesgos no cubiertos: tratamiento por esterilidad, impotencia, fertilización, procedimientos anticonceptivos y las consecuencias que deriven de ellos. Además, intento de suicidio y lesiones que el asegurado se hubiere ocasionado voluntariamente o estando insano, entre otros.

Límites de sumas aseguradas: Las indemnizaciones oscilan desde 40 hasta 70 mil pesos.

Perfil del cliente: La compañía está orientada al mercado institucional, es decir, mutuales, colegios profesionales, empresas e instituciones médicas, entre otras.

Renta diaria por internación: El módulo I indemniza 50 pesos por día de hospitalización normal y 100 pesos por día en unidades de cuidados especiales (terapia intensiva, coronaria y quemados). Como estos importes pueden ser insuficientes en determinados lugares del país, existe la posibilidad de actualizar estas cifras con el correspondiente ajuste proporcional de primas.

Plan especial para mayores de 65 años: El Seguro Modular de Salud tiene como límite de ingreso a las distintas coberturas la edad de 65 años, pero posee como gran beneficio no exigir límite de edad para la permanencia en el seguro.

Período de carencia: Las carencias varían de acuerdo con el módulo específico de cada cobertura. Por norma general va de 60 a 90 días, excepto en los casos de parto (normal o cesárea) cuya carencia es de 300 días, en el caso de evacuación uterina, donde la carencia es de 150 días, y en trasplantes de órganos que es de 120 días.

Pólizas vigentes y volumen de producción: A la fecha, Previnca Seguros otorga cobertura a 110 mil personas, con un volumen de primas de 130 mil pesos, lo que representa 1.560.000 pesos anuales.

Comercialización: A través de productores asesores independientes seleccionados y capacitados por funcionarios de la compañía.

Costo: Los costos dependen de los módulos que se contraten, debido a que la alta modularidad permite múltiples opciones de contratación. De todas maneras, cabe destacar que estas coberturas son de bajo costo y gran beneficio.

Río Uruguay

Nombre del producto: La compañía posee una gama de productos con diversas coberturas. Ha sido pionera en el ramo y está en los primeros lugares del ranking del negocio en la Argentina.

Coberturas: Algunos de los productos son los siguientes: Trasplantes (ampara los transplantes más comunes); Cuidados personales prolongados (cubre los gastos ocasionados por largos cuidados provocados por enfermedad, accidente de cualquier clase y / o deficiencia cognitiva o senilidad posteriores al alta médica); Alta complejidad (casi mil intervenciones); Complementario de salud (complemento o amparo de prestaciones que brindan obras sociales, prepagas e instituciones intermedias a sus afiliados. Este es un paquete que abarca alta complejidad, trasplantes de órganos, hemodiálisis, sida, prótesis, drogas oncológicas y neonatología); Enfermedades de alto costo (está en módulos que pueden tomarse por separado y ampara trasplantes de órganos, drogadicción y alcoholismo, virus HIV, diálisis crónica, cáncer, prótesis, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, hemofilia, neonatología, politraumatismos y gran quemado); Médico quirúrgico (cubre 600 intervenciones de baja y media complejidad, parto y cesárea, y 72 operaciones de alta complejidad. En síntesis, contempla el 98 % de las operaciones más comunes); Cancer indemnity (ofrece una indemnización para cada tipo de cáncer); Renta por internación (suma fija pagadera por cada día de internación que requiera el asegurado, tanto en internación común como en terapia intensiva); Enfermedades cardíacas, ataque al corazón, accidentes cerebrovasculares y trasplante cardíaco (ampara la internación y la cirugía producidas por las enfermedades cardíacas, ataque al corazón y accidentes cerebrovasculares, además del trasplante cardíaco). Para la venta, muchas veces se diseñan combinaciones de estos riesgos, como por ejemplo el Plan de Salud Familiar.

Límites de sumas aseguradas: Cada cobertura tiene sumas diferentes y un mismo riesgo puede tener sumas distintas, de acuerdo con el producto (por ejemplo en trasplante). En el seguro específico se cubre una suma por cada tipo de órgano. En cambio, en el de alto costo se toma una suma global de 100 mil pesos de por vida para todo tipo de trasplantes. También se puede optar por módulos en los cuales a un precio menor- se reducen las sumas aseguradas.

Perfil del cliente: Los programas de salud están elaborados para obras sociales, prepagas, mutuales o entidades intermedias (actúa como reaseguro o amparo colectivo); municipalidades y / o empresas de servicio (combina vida y salud para cubrir las cuotas-consumos caídas, ante la muerte del titular de un servicio, beneficiando a la familia y a la empresa o municipalidad); empresas (pueden recuperar vía impositiva- lo que pagan a sus empleados en seguros de salud, por lo que es una forma de incentivar al personal sin invertir plata); y familias o individuos (combinan distintos amparos).

Renta diaria por internación: Hay alternativas. En el producto renta por internación, se puede optar por una suma fija por cada día de internación, cuyo monto hace depender el premio del seguro. La contratación normal por la que se opta es de 100 pesos. En el Plan Salud Familiar, en tanto, se ampara una renta por internación no quirúrgica de 200 pesos en habitación normal y 400 pesos en terapia intensiva.

Plan especial para mayores de 65 años: Existen productos que permiten incorporar a mayores de 64 años, otros no. Ahora, si se contrata antes, no se pierde el seguro por la edad. Puede cambiar el precio o la cobertura, pero la persona no se queda sin amparo.

Período de carencia: Cada producto tiene sus propias carencias. Por lo general, oscilan entre 60 y 90 días.

Pólizas vigentes y volumen de producción: Es engañoso hablar de número de pólizas, porque las hay individuales, familiares y colectivas, y algunas de estas últimas amparan a miles de personas. En lo que respecta al volumen de producción de la compañía, va de 700 mil a 800 mil pesos en el año. Pero en el ejercicio actual, el primaje tendrá un importante incremento y seguramente va a superar holgadamente esas cifras.

Comercialización: A través de la red de productores de Río Uruguay.

Costo: En individuales, el combinado Plan Salud Familiar en su variante más común tiene un costo individual de 21 pesos por mes, 40 pesos para el matrimonio y 59 pesos para todo el grupo familiar primario. Por otra parte, el seguro de alta complejidad que ampara mil intervenciones de ese tipo y con un capital de 10 mil pesos por cada una-, cuesta 12 pesos por mes en su cobertura individual. Los productos colectivos, son capitados. El complementario de salud (el más vendido) tiene un costo para menores de 65 años de 4,7 pesos por cápita por mes y de 5,8 pesos para los mayores de esa edad.

Mapfre Vida

Nombre del producto: Son dos: MediMapfre y Cuidado Intensivo

Coberturas: Como consecuencia de enfermedad y / o accidente, MediMapfre cubre más de 600 intervenciones quirúrgicas de baja, media y alta complejidad, y Cuidado Intensivo, 74 cirugías de alta complejidad. Ambos productos incluyen los siguientes servicios adicionales de:

- Emergencia médica domiciliaria, que brinda el traslado sanitario con riesgo de vida y la visita domiciliaria médica por afecciones, como resfríos, fiebres, eruptivas, etc.;
- Segunda opinión médica, para diagnósticos complejos, tanto a nivel nacional como internacional; y
- Orientación médica a través de un teléfono 0800, las 24 horas, para consultas, información y referencias sanitarios.

Riesgos excluidos: Algunos riesgos excluidos son: aborto no terapéutico, tratamientos de infertilidad, cirugía plástica estética y odontología.

Límites de sumas aseguradas: Las sumas aseguradas de MediMapfre van de 40 a 70 mil pesos, y en Cuidado Intensivo de 5 mil a 70 mil pesos, según la práctica que corresponda.

Perfil del cliente: Empleados, autónomos, profesionales independientes, individuos, familias, etc.

Renta diaria por internación: Los productos de la compañía globalizan, en la indemnización correspondiente, los gastos extras que puedan ocasionarse por una internación. La renta por internación se trabaja, en módulos independientes, en MediMapfre y Cuidado Intensivo.

Plan especial para mayores de 65 años: Se contempla en ambos productos a personas mayores de 65 años o menores que se hallen comprendidos en alguna de las leyes jubilatorias.

Período de carencia: Son de 60 días para las cirugías como consecuencia de enfermedad, estando cubiertas desde el primer día de vigencia de póliza las ocasionadas por accidentes. Para trasplantes es de 120 días. A los diez meses se amplía la cobertura a partos, cesáreas y cirugía cardiovascular.

Pólizas vigentes y volumen de producción: Aproximadamente 600 contratos, 35 mil cápitas y una facturación aproximada de 1,5 millón de pesos anualizada.

Comercialización: A través de la red de productores asesores, brokers, entidades financieras y canales masivos.

Costo: MediMapfre: grupo familiar (titular, cónyuge e hijos sin importar la cantidad) 55 pesos mensuales. En tanto, Cuidado Intensivo -por ser una cobertura colectiva- se cotiza en forma puntual de acuerdo con la composición del grupo asegurable.

Asociación Mutual Dan

Nombre del producto: El producto se denomina Seguro Mutual de Salud

Coberturas: Se cubren internaciones clínicas y quirúrgicas; consultas y prácticas médicas, odontológicas, kinesiológicas, psicológicas y ambulatorias; medicamentos (100 % en internaciones y 50% en prestaciones ambulatorias); y prótesis hasta el valor del producto convencional nacional. En síntesis, toda la gama de la medicina tradicional con sus agregados.

Riesgos excluidos: Quedan excluidos de la cobertura patologías preexistentes, salvo aquellas aceptadas expresamente por la entidad; tratamientos estéticos; el suicidio y las consecuencia de la tentativa de suicidio; participación del asegurado en delitos, desafíos o riñas, con excepción de los casos de legítima defensa del asegurado, así como también los casos que contempla expresamente la Ley de Seguros.

Límites de sumas aseguradas: Las sumas diaria y anual que fijan las condiciones particulares de la póliza se emplean para el cálculo de la prima en el inicio, siendo importes que superan los valores de plaza por lo que se indican pero no se aplican.

Perfil del cliente: Asociados de la entidad que en su gran mayoría contratan el seguro de granizo, la principal actividad de Asociación Mutual Dan. En consecuencia, la entidad apunta a productores agropecuarios y público en general que acepten sus condiciones operativas.

Renta diaria por internación: No posee renta diaria por internación.

Plan especial para mayores de 65 años: Actualmente no lo ofrece.

Período de carencia: La póliza posee una carencia de tres meses, salvo en caso de accidentes, donde la cobertura es inmediata. En promociones, se elimina la cobertura para el caso de personas que posean obra social o prepaga y lo puedan acreditar con el último pago efectuado, previa consulta con el médico auditor.

Pólizas vigentes y volumen de producción: Asociación Mutual Dan posee actualmente 188 pólizas que cubren a 419 personas, y la producción mensual del negocio asciende a 42.847 pesos, lo que representa el 12 % del primaje total de la compañía.

Comercialización: En forma directa, en las oficinas de la entidad.

Costo: Los valores mensuales son: asegurado solamente (144,5 pesos); asegurado y una persona (252 pesos); asegurado y dos personas (269,5 pesos); y asegurado y tres o más familiares (311 pesos).

Sancor Seguros
Nombre del producto: Se llama Salud Segura

Coberturas: En lo que se refiere a coberturas individuales, los riesgos cubiertos constan de un módulo de más 600 intervenciones quirúrgicas de baja, mediana y alta complejidad, pertenecientes al nomenclador nacional; un módulo de ocho tipos de trasplantes, otro de prótesis del tipo traumatológicas y ortopédicas, cardiovasculares, neurológicas y oculares; además, y en forma opcional, un módulo de renta diaria por internación no quirúrgica.

Riesgos excluidos: Los riesgos excluidos son varios, según el módulo, pero en una apretada síntesis se podrían mencionar las enfermedades preexistentes; la cirugía plástica con fines estéticos, los tratamientos por esterilidad y fertilización, curas de reposo o adelgazamiento, alcoholismo o toxicomanías, etc., además de las exclusiones tradicionales de las coberturas de vida, como tentativa de suicido, dedicación profesional a actividades de alto riesgo, catástrofes, guerras, etc.

Límites de sumas aseguradas: En el caso del módulo de intervenciones quirúrgicas las sumas van desde los 14 hasta los 40 mil pesos; en prótesis -donde la cobertura funciona por reintegro- el tope es de 7 mil pesos, según el tipo de prótesis; y en trasplantes, las sumas van dependiendo el órgano a trasplantar- desde los 9 mil a los 70 mil pesos.

Perfil del cliente: Es una cobertura ideal para los segmentos de clase media donde hoy están presentes las principales debilidades de los sistemas de salud, pero donde además se pueden disponer de algunos recursos extras para contratar una cobertura como Salud Segura que permite complementar y paliar esas debilidades.

Renta diaria por internación: Las sumas son de 200 y 400 pesos diarios, según se trate de internación normal o terapia intensiva.

Plan especial para mayores de 65 años: Sancor Seguros diseñó una cobertura que se llama Adulto Mayor destinada a personas de más de 65 años. Este producto, a diferencia de similares existentes en el mercado, se puede contratar hasta los 70 años y no tiene límite de permanencia en la póliza.

Período de carencia: Las carencias generales son de 60 días para los módulos de intervenciones quirúrgicas, prótesis y renta diaria por internación, y de 120 días para trasplantes. Sin embargo hay excepciones para 24 intervenciones quirúrgicas cardiovasculares, las que al igual que los partos y cesáreas tienen una carencia de diez meses.

Pólizas vigentes y volumen de producción: Tras dos meses de comercialización, la aseguradora colocó en el mercado más de 4.500 pólizas.

Comercialización: A través de la red de productores asesores propia integrada por cerca de 2 mil profesionales del seguro en todo el país.

Costo: Depende del tipo de cobertura. Por ejemplo, la cobertura familiar con los módulos de intervenciones quirúrgicas, prótesis y trasplantes cuesta 59 pesos sin importar el número de hijos, siempre y cuando éstos sean solteros y tengan hasta 21 años, o si son estudiantes hasta 24 años. Una ventaja importante es que la cobertura puede ser contratada al 100 % o 50 % de las sumas aseguradas.

Galicia Vida
Nombre del producto: El producto se llama Protección Salud

Coberturas:
- Fallecimiento por cualquier causa; e
- Intervenciones quirúrgicas (cobertura que incluye un listado de más de 70 intervenciones de alta complejidad).
También hay otro plan que amplía la cobertura quirúrgica a 600 intervenciones de alta, media y baja complejidad:
- Trasplante de órganos (cobertura que ampara seis tipos de trasplantes); y
- Adelanto de una parte del capital por fallecimiento en caso de enfermedad terminal.

Riesgos excluidos: Las exclusiones son las tradicionales, vinculadas a hechos y actividades que implican riesgos agravados o subnormales.

Límites de sumas aseguradas: Las intervenciones quirúrgicas tienen indemnizaciones modulares cuyo valor llega hasta los 10 mil pesos, dependiendo de la intervención de que se trate. En el caso de los trasplantes, los montos oscilan entre 25 mil y 70 mil pesos.

Perfil del cliente: Este producto está orientado principalmente a la clase media y a los sectores que vieron disminuida la calidad de servicio de su obra social o debieron limitar / discontinuar sus planes de medicina prepaga.

Renta diaria por internación: Si bien no hay una cobertura específica de renta por internación, los módulos fueron diseñados de tal manera que las sumas aseguradas por cada intervención permiten cubrir este tipo de gasto.

Plan especial para mayores de 65 años: El plan tiene un límite de permanencia hasta los 65 años.

Período de carencia: En el caso de las intervenciones de alta complejidad, la carencia es de 60 días y en el caso de los trasplantes, de 120 días.

Pólizas vigentes y volumen de producción: El plan se comenzó a comercializar recientemente y tienen el seguro unos 6 mil contratantes.

Comercialización: La venta se realiza a través de productores asesores de seguros y la red de sucursales del Banco Galicia.

Costo: Los planes van de los 6,5 pesos hasta los 240, según la edad y suma asegurada por fallecimiento.

Triunfo Seguros

Nombre del producto: El producto se denomina Triunfo Salud

Alta complejidad médica:
- Cirugías de alta complejidad (hasta las sumas en pesos indicadas,
por tratamiento, por año):
a) Cirugía cardiovascular (15 mil pesos)
b) Angioplastía (5 mil)
c) Neurocirugía (15 mil)
d) Hemodinamia (2.800)
- Tratamiento oncológico (hasta 20 mil pesos, por tratamiento, por año)
- Tratamiento para virus HIV (hasta 20 mil pesos, por tratamiento, por año, según sea el caso por el siniestro o por vida)
- Trasplante de órganos (ver desarrollo)
- Neonatología (desde el día 7° y hasta el día 30°) facultativa (20 mil pesos)
- Gran trauma (facultativa): 50 mil pesos

Prótesis:
- Cardíacas (3.200 pesos)
- De cadera (2.300)
- De rodilla (2.300)
- Auditivas (700)

Trasplantes de órganos:

I) Cobertura integral de trasplante:

* Cardíaco (hasta 70 mil pesos)
* Cardiopulmonar y pulmonar (hasta 70 mil)
* Hepático (hasta 70 mil)
* Hepático con donante vivo (hasta 70 mil)
* Médula ósea (hasta 100 mil)
* Alogénico de médula ósea (hasta 100 mil)
* Renal (hasta 30 mil)
* Renal con donante vivo (hasta 30 mil)
* Córnea (hasta 6 mil)
* Implante de cóclea (hasta 20 mil)
* Páncreas (hasta 20 mil)
* Renopancreático (hasta 25 mil)

II) Cobertura integral de retrasplante durante el período de internación:

- Dentro del período de internación, 50 % del límite de trasplantes.
- Fuera del período de internación, 100 % del límite de trasplantes.

Perfil del cliente: Triunfo Seguros apunta a obras sociales, prepagas y entidades que agrupan a 5 mil o más personas.

Renta diaria por internación: Es un módulo que no está contemplado
en la cobertura.

Plan especial para mayores de 65 años: No posee.

Período de carencia: Rigen las carencias vigentes a la fecha de aceptación de esta propuesta para cada uno de los asociados al contratante. En caso de tener diferentes planes de coberturas, se identificará a cada uno en un listado que se entregará a Triunfo Seguros consignando los datos del asociado, su fecha de vigencia en
el plan, el plan y las carencias que le corresponden. El cambio de un plan a otro por parte del asociado, que implique modificar las carencias vigentes, debe contar con expresa aprobación de la aseguradora.
La incorporación de nuevos asociados (de corresponder) tomará las carencias vigentes en los planes informados y aceptados previamente por la compañía.

Comercialización: A través de productores asesores altamente especializados y en forma institucional directa.

Costo: El costo varía según la cantidad de cápitas, módulos seleccionados y se tiene muy presente la pirámide etárea y la política comercial futura del contratante.

Fuente: dossier SALUD 4712-4473