Palabras
clave: PAGO ATENCIÓN MÉDICA. MODALIDADES PAGO. PAGO HONORARIOS.
Autora:
DRA. MARISA BUGLIOLI (URUGUAY)
MAIL:
buglioli@chasque.apc.org
1.
Introducción
Hoy
en día es preocupación de quienes dirigen las instituciones de salud tanto
en su nivel político como en el técnico - administrativo, los costos
crecientes que tienen las
prestaciones en salud. Es
permanente la búsqueda de una mayor eficiencia, sin bajar el nivel de
prestaciones, es decir sin modificar su efectividad. Sin lugar a dudas que son
muchos los factores que intervienen, y de su manejo conjunto dependen los
buenos resultados a alcanzar.
El
presente trabajo realiza una revisión de uno de los temas más importantes en
la obtención de la eficiencia institucional, que presenta varias facetas y
planos de análisis.
Debatidas
y cuestionadas según los actores, las formas de pago o modalidades de pago de
la atención médica, especialmente en lo que se refiere al pago al
profesional, ocupan un lugar en cualquier agenda
en los procesos de reforma tanto en una perspectiva institucional o en
el sector salud en su conjunto.
Sobre
la base de la revisión y análisis pretendemos brindar una sistematización
de los mecanismos predominantes, sus
componentes, sus ventajas y desventajas desde una perspectiva económica
considerando los riesgos financieros, las motivaciones e incentivos al
desarrollo del trabajo, y el rendimiento para el conjunto del sistema o
subsistema.
1
– Los mecanismos de pago dentro del contexto del sector salud.
La
modalidad de pago adoptada en un determinado sistema está en íntima relación
con las principales características organizacionales del mismo y con los
objetivos que persigue. Por otra parte, las relaciones existentes entre los
diferentes actores del sistema, que básicamente son el usuario, el ente
financiador y el proveedor -, se encuentran en gran medida determinadas por la
diferencia o la concordancia de los objetivos que persiguen y ello se refleja
en la modalidad de pago predominante. Es así que sea cualquiera sea la
modalidad de pago que se adopte, la dificultad mayor estriba en alcanzar un
equilibrio que garantice el bienestar de las tres partes involucradas (1) lo
cual en los hechos resulta extremadamente difícil.
Según
se evalúen y analicen, desde la óptica del usuario, del ente financiador o
del prestador (en este caso el médico), (2) los juicios sobre los distintos
mecanismos de pago pueden variar y hasta contraponerse, dependiendo del
momento histórico y del contexto en que se desarrollan, y fundamentalmente en
función de la perspectiva de análisis utilizada.
En
este último sentido podemos afirmar además que existe una retroalimentación
entre la organización del sistema y el modelo de retribución predominante.
Si analizamos la evolución de los modelos de remuneración predominantes en
diversos sistemas de salud, puede advertirse que el modelo adoptado es tanto
un efecto de la organización del sistema sanitario en el que se desarrolla,
como un elemento determinante de algunas características predominantes del
sistema. La organización del sistema condiciona diferentes modalidades de
retribución médica, que impactan de manera distinta sobre el grado de
motivación del profesional. A su vez las diferentes modalidades de pago
tienen distintos efectos sobre los niveles de producción y productividad de
los servicios, sobre la calidad de las prestaciones y sobre el nivel de
utilización de los recursos. Esto no quiere decir que el sistema de pago sea
en si mismo el responsable de la eficacia del modelo de atención ni de su
funcionamiento eficiente (3). Otros factores interactúan. Se destaca el papel
de los centros de enseñanza como determinantes de la forma en que los
profesionales desarrollan sus actividades, dada la complejidad de las
destrezas y habilidades que hacen a la práctica médica. Esto hace muy difícil
a los servicios que utilizan estos recursos normatizar los procedimientos de
trabajo en el nivel operativo. Se trata del
comportamiento esperado en las organizaciones profesionales(4).
2.
Mecanismos de pago y reformas en el sector Salud
Si
bien el estudio de los distintos mecanismos de pago a médicos y sus efectos
sobre el sistema de salud no es nuevo, en los últimos años se ha producido
un énfasis en su análisis en el contexto de los procesos de reforma del
sector. Más allá del grado de avance de las reformas en los distintos países,
en general estos procesos se sustentan en todos los casos en los principios de
eficiencia,
calidad técnica, equidad, sostenibilidad y participación social.
Cualquier
proceso de reforma sectorial requiere la revisión y la
adaptación de los mecanismos de pago vigentes al nuevo sistema y a los
nuevos paradigmas en los que se basa. Por estas razones, la discusión en
torno al tema de las modalidades de pago, pasa por el análisis y la adopción
de alternativas que resulten consistentes con los principios que sustentan ese
proceso y que coadyuven de manera
importante al logro de un sistema de salud con las características señaladas.
Si
es necesario tener en cuenta los principios que rigen la organización del
sistema de salud, a la hora de analizar o proponer cambios en los mecanismos
de pago vigentes, en muy importante considerar las particularidades propias
del sector desde una perspectiva económica ya que es en este campo en el que
se ponen más de manifiesto las influencias de las modalidades de retribución
sobre el conjunto del sistema.
3.
Mercado sanitario y rendimiento
La
estructura del mercado de la salud
está en gran medida condicionada por la oferta de servicios y la demanda de
atención de los usuarios. Dicha estructura a su vez promueve determinado comportamiento
o conducta de los agentes económicos que consecuentemente dan lugar a un
determinado nivel de rendimiento del
sistema y sus efectores.
Este
esquema de análisis, que constituye el denominado paradigma estructura - conducta – rendimiento (5)
implica la existencia de una retroalimentación entre cada uno de estos
componentes: la conducta de los agentes influye tanto sobre las condicionantes
básicas de la oferta y la demanda como en la estructura del mercado dando
lugar a modificaciones en ambos casos. En el caso del mercado de la salud a su
vez, intervienen elementos externos que lo modulan y regulan y que están
dados por las políticas públicas llevadas adelante desde el Estado. En la
Figura 1 pueden observarse los elementos principales que determinan cada uno
de los componentes del mercado de la salud. Los mecanismos de pago a los médicos
en definitiva están sujetos tanto a las variables determinantes de la oferta
como de la demanda. En tanto generan un determinado incentivo para los médicos,
inciden en el comportamiento de los agentes. Si se aplican estos mismos
conceptos al mercado de trabajo médico, puede verse con mayor claridad la
forma en que inciden la oferta y la demanda en la determinación de los
mecanismos de pago a aplicar.
A
todo lo señalado debe agregarse un hecho clave: dadas las imperfecciones del
mercado de la salud el libre juego de la oferta y la demanda no asegura
niveles de eficiencia. Un ejemplo muy
relacionado con el tema de esta revisión es la existencia de asimetría de
información entre el proveedor de servicios médicos y el usuario de los
mismos, y también entre el proveedor con relación al financiador (esta última
se profundiza en un contexto de separación de las funciones
de financiación, compra y provisión). La decisión del usuario
respecto al consumo de servicios sanitarios está en gran medida determinada
por el médico o por la organización ya que los elementos de juicio para la
toma de decisiones quedan en la órbita del conocimiento técnico –
profesional. De esta forma, se establece una relación de agencia, en la que
el agente principal – usuario -, transfiere al proveedor la decisión por la
adquisición de un servicio, en el entendido que basándose en sus
conocimientos éste realizará la opción más beneficiosa para aquél. Este
hecho desde el punto de vista económico resulta una contradicción por cuanto
no es posible que en una relación de carácter económico uno de los agentes
involucrados represente a la vez los intereses de ambas partes.
4.
Mecanismos de pago.
Modos
de financiamiento y mecanismos de pago.
El
análisis de los sistemas de remuneración médica no puede realizarse
aisladamente sin considerar los mecanismos de financiamiento del sistema y de
las organizaciones que lo componen. Como ejemplo claro de esto puede
mencionarse que en ocasiones el médico actúa como proveedor individual del
sistema y en estos casos la financiación de la prestación que brinda
constituye su propia remuneración.
La
transferencia de fondos implica el concurso de diferentes entidades o agentes
que se representan en las Figuras 2 y 3. Los individuos o beneficiarios
son los últimos financiadores del sistema de salud: a través del pago de las
cotizaciones sociales, impuestos generales, primas de seguro o pagos directos
a proveedores. El intermediador financiero (aseguradora) actúa como
agente de retención de los aportes del usuario y paga a los proveedores. Los proveedores
de servicios, dentro de los cuales pueden identificarse proveedores
individuales (médicos) o institucionales (un hospital, un sanatorio). El
sistema de reembolso se refiere a la relación monetaria entre el asegurador
–se trate del Estado o del sector privado- y el proveedor de servicios, y es
en este capítulo donde se enmarca el mecanismo de pago a los médicos.
Se puede definir el mecanismo de pago a los médicos como la forma en
que se retribuye al profesional por la prestación de un servicio.
Modos
de pago en dos dimensiones: amplitud de incentivos y riesgos financieros.
Los
mecanismos de pago que se establecen entre dos agentes implican en todos los
casos una definición acerca del objeto de remuneración. De esta forma,
importa QUÉ se remunera, QUIÉN efectivamente realiza el pago, y CÓMO se
remunera, es decir quién determina el nivel de remuneración y bajo que
forma, lo cual constituye la modalidad organizativa del pago (6) Primero nos
centraremos en la respuesta a la primer pregunta.
Cualquier
sistema de reembolso o pago a los proveedores puede en forma sintética
caracterizarse en función de dos dimensiones: por un lado la unidad de pago
(cuáles son los servicios que se incluyen en el sistema de pago), y por otro
cómo se distribuyen los riesgos financieros entre el comprador y el proveedor
(7)
En
cuanto a la unidad u objeto de pago, se tendrá un mayor incentivo a la
eficiencia[1]
en la medida en que el nivel de agregación de los servicios asistenciales
incluidos en la contratación sea mayor. En la tabla 1 puede verse ejemplificado para el caso de las instituciones
proveedoras, se trate de un hospital o un centro de atención primaria (AP).
En
el caso de los médicos individuales se puede hacer un análisis similar. Si
se consideran las tres formas básicas (o puras) de remuneración puede
evidenciarse un menor incentivo a la eficiencia en aquella modalidad que menos
servicios agrega –pago por acto o servicio -, un incentivo que podría
considerarse intermedio en el caso del salario, y uno mayor en un pago
capitativo. En éste último caso la posibilidad de
adquirir ingresos adicionales estará determinada por la posibilidad de
aumentar el número de individuos adscritos, pero no en incrementar la
intensidad de recursos utilizados en cada individuo como sucede en la
modalidad por acto. Existe
abundante evidencia empírica sobre el tema (8) (9).
El
pago por los servicios comprende el pago por el acto (actos bien identificados
y separados) y el pago según el problema de salud (actos agregados en
procesos). Esta modalidad se adapta mal a un financiamiento por asignación
presupuestal determinada a priori, siendo sensible a las fuertes tendencias
inflacionarias que aumentan el número de actos y son difíciles de controlar
a largo plazo. En
suma se entiende por pago por acto aquella fórmula de pago en la que la
unidad de pago es la prestación asistencial individual.
En
el caso del salario la unidad de pago es el recurso profesional en sí mismo.
El pago del recurso depende de sus capacidades propias: características de
los profesionales, formación, competencia, experiencia y especialización.
Existe una libertad de ejercicio en los tiempos consagrados a desarrollar el
trabajo, pero con un control administrativo de sus actividades por parte del
organismo encargado del pago. Esta modalidad de pago es fácilmente compatible
con un financiamiento prospectivo por asignación presupuestal porque permite
prever con buen nivel de certeza cuál será el monto para el pago de las
remuneraciones necesarias por un período de tiempo. Esto permite racionalizar
los recursos en función de las disponibilidades. El pago por salario implica
entonces el pago por el desempeño de una determinada función que a su vez se
relaciona con determinada carga horaria. Se
trata pues de una modalidad de pago cuya unidad de pago es la hora contratada
del recurso.
El
pago por la responsabilidad sobre una población se denomina capitación y
constituye el modo de remuneración más acorde con los roles originales de la
práctica profesional. Otorga libertad en el desempeño profesional, no se
relaciona con la producción de servicios pero establece parámetros de
evaluación y de rendimiento en función de los resultados obtenidos sobre una
población cubierta y ello permite adicionar al sistema mecanismos de estímulo
que no necesariamente se relacionan con las remuneraciones. Es un sistema que
se adapta bien a las asignaciones presupuestales a priori. El
pago por capitación es entonces aquel que tiene por unidad de pago la persona
inscripta bajo la responsabilidad sanitaria de un proveedor. El per cápita
es el monto que se asigna a una persona con determinadas características por
concepto de servicios sanitarios, con conocimiento a priori de cuáles
servicios incluye y el tiempo considerado.
El
tema de los riesgos financieros se relaciona con la fijación de las
tarifas para cada unidad de pago: cuanto mayor es la variabilidad de costos
para una tarifa dada, mayor riesgo financiero se trasladará del financiador
al proveedor. Por ejemplo en el caso de un pago capitativo, el mayor riesgo se
daría en una situación de tarifa única, donde el precio fuera igual al
costo medio. Esta última situación se denomina pago prospectivo puro o sin
ajustes. El menor riesgo para el proveedor se daría en una situación donde
hubiere tantas tarifas como situaciones planteadas, lo que se produce con
mayor frecuencia en los casos en que la unidad de pago es por servicio o acto.
Puede
afirmarse que cada unidad de pago representa un determinado concepto de
eficiencia, la elección de cualquiera de ellas
constituye una señal para el proveedor en cuanto a cuál es el
concepto de eficiencia que se desea estimular. Desde el punto de vista del
proveedor cada una de las unidades de pago así como la heterogeneidad de
costos por tarifa representan diferentes incentivos económicos. En la
siguiente figura se pretende representar combinaciones de las dos dimensiones
analizadas: amplitud de los incentivos en cada unidad de pago, y riesgos
financieros de acuerdo al número de tarifas definidas.
Visión
bidimensional de los sistemas de financiación.
Formas
de pago mixtas.
Sin
duda a lo largo de los años los tres mecanismos de pago descritos han sido
objeto de muy diversas críticas y defensas. Esto es así por cuanto en relación
a cada uno de ellos, existen diferentes niveles de satisfacción de parte de
los actores involucrados (usuarios, proveedores/médicos y financiadores).
Estas diferencias en gran medida explican que en los hechos no exista prácticamente
ningún sistema en el que haya un único mecanismo de remuneración, sino que
por el contrario puede advertirse la coexistencia de más de uno. Otra de las
consecuencias de los problemas que se desprenden de la utilización de cada
una de las formas puras de remuneración, fue el surgimiento de las llamadas
formas mixtas: salario fijo más un componente variable por “buena práctica”
(10) o en otros casos por productividad; y los sistemas capitativos ajustados
por riesgo.
Las
dos primeras modalidades implican el pago del salario más un componente
variable relacionado con la adecuada práctica, y/o a la cantidad de
“productos” obtenidos en relación a lo esperado. Se intenta mejorar el
estímulo económico al médico mediante la introducción de elementos de
incentivo a maximizar beneficios mediante la mejora de la calidad y el
incremento de las cantidades. Si bien esto mejora la eficiencia y en general
la respuesta de los profesionales es buena, para el financiador implica
introducir un concepto de gasto variable no predecible. Existen
además dificultades en cuanto a la definición del concepto que se
retribuye, ya que cualquiera sea el “producto” que se define, siempre se
corre el riesgo de retribuir sólo un aspecto parcial de la actividad médica.
Las
ventajas de un modelo capitativo pueden resumirse en: la posibilidad de una
mayor coordinación de las distintas instancias necesarias para proveer atención
a los pacientes, debido a que se identifica un responsable (al que se le
reembolsa el valor de la prima por adscrito) de brindar (directamente o a través
de terceros) todos los servicios definidos en el contrato. También pueden
reducirse las prestaciones innecesarias y promover una utilización adecuada
de recursos. Pero puede tener como consecuencia que un excesivo recelo por
controlar costos, lleve a que en los casos más complejos no se presten todos
los servicios necesarios para garantizar un nivel adecuado de asistencia, o
que se seleccionen como adscritos las personas con menores riesgos de
enfermedad, dependiendo del
entorno de competencia, del marco regulatorio, así como de la
facilidad con que los usuarios pueden pasar de un proveedor a otro (11).
Una
capitación pura (sistema prospectivo) maximiza los dos tipos de incentivos:
eficiencia y selección; y un reembolso que cubra en forma retrospectiva todo
gasto incurrido (pago por acto o por servicio) minimiza ambos (12) Que una
consecuencia directa de una tarifa única –no ajustada- sea la selección de
riesgos [2]
puede entenderse en la figura 3.
(13)
Ajuste
por riesgo es el término que se emplea para caracterizar el ajuste de las
primas según las características del afiliado (14). El objetivo perseguido
consiste en hacer coincidir las primas con el coste esperado de los afiliados,
reduciendo como consecuencia los incentivos a seleccionar riesgos (15) (16)
Para
poder potenciar los efectos positivos de ambos modelos -prospectivos y
retrospectivos- se están promoviendo sistemas de pago mixtos o denominados de
capitación parcial. Se intenta
controlar el problema de la selección de pacientes y
además incentivar la práctica adicional de ciertos servicios, aunque
una consecuencia directa sea la existencia de cierta ineficiencia. La cuestión
fundamental es cómo de parcial ha de ser el per cápita (17)
Desde
el punto de vista normativo, no existe una regla universal sobre la definición
de la unidad de pago óptima: depende principalmente de los objetivos
definidos por los compradores de servicios (Estado, etc). En el marco de un
sistema nacional de salud se promueven cada vez más los modelos capitativos
asociados a la atención integral de la población.
Sobre
la distribución de los riesgos sería deseable que el proveedor asuma las
consecuencias de la mayor o menor eficiencia alcanzada en la provisión de
la unidad de pago. Pero se ha descrito anteriormente la existencia de un
trade-off entre eficiencia y selección.
El
análisis de las variables consideradas hasta este punto permite visualizar
con mayor claridad cuáles son las ventajas y desventajas que presentan cada
una de las modalidades de pago, así como su efecto sobre la eficiencia.
(Tablas 2 a y 2 b )
El
pago por acto es señalado por la mayoría de los autores como un sistema poco
eficiente que estimula la sobreutilización de servicios y el gasto excesivo
de recursos. Dado que la unidad de pago es el servicio o acto, existe un
incentivo para el médico a maximizar sus beneficios mediante el incremento de
los actos. Esto implica riesgos de inducción de demanda, de sobreindicación
de prestaciones y consecuentemente de gastos crecientes. Como contrapartida,
el importante estímulo económico que representa para el médico, da lugar a
un alto rendimiento del profesional que además tiene una mayor libertad en el
ejercicio de su profesión.
El
pago por salario implica para los médicos, un incentivo a minimizar
“costos” (esfuerzos y/o dedicación horaria) a partir de ingresos fijos y
conocidos. Por otra parte, el salario fijo puede dar lugar a cierta
indiferencia por el trabajo ya que presenta escasos estímulos para el
profesional en la medida que no permite “premiar” la eficiencia. Desde
otro punto de vista, el pago por salario puede estimular el desarrollo de
estructuras organizativas rígidas y sobredimensionadas,
a veces como consecuencia de presiones corporativas o gremiales que en
definitiva afectan la eficiencia. Como ventajas, el salario constituye un
mecanismo de pago que genera una menor utilización de recursos que el pago
por acto y que posibilita la instrumentación de equipos de trabajo.
El
pago por capitación aparece como un mecanismo de mayor eficiencia que los
anteriores. Existe un traslado al médico de la responsabilidad por la
eficiencia de la atención, lo cuál se une a un mayor estímulo al desarrollo
de actividades de carácter preventivo, una mayor continuidad en la atención
y consecuentemente un menor uso de recursos. En contrapartida, el pago
capitativo, puede incentivar la selección de pacientes en base al riesgo.
Esto significa que el proveedor selecciona y mantiene dentro de su cobertura sólo
aquellos usuarios que tienen una baja probabilidad de utilización y consumo
de recursos, dejando fuera de la misma a los pacientes de mayor riesgo. A esto
se agregan como desventajas adicionales, la posibilidad de una infraprovisión
de servicios y cierta indiferencia motivacional por parte del médico.
Las
formas mixtas, aparecen como alternativas que buscan por un lado potenciar las
ventajas de cada modalidad “pura”, y por otro, minimizar sus consecuencias
negativas sobre la eficiencia y la calidad.
4
– Otras dimensiones: forma organizacional del pago.
A
la hora de analizar el sistema de remuneraciones vigente en un sistema u
organización es necesario tener en cuenta otros aspectos que trascienden el
análisis exclusivo de la forma de pago. Es así que debe tenerse en cuenta cuál
es la modalidad organizativa que
adquiere la remuneración, o sea,
cómo se remunera (quién determina
el nivel de remuneración y bajo que forma) y quién
efectivamente realiza el pago (ver tabla 4).
Teniendo en cuenta estos aspectos es posible alcanzar una tipología de
los distintos sistemas de remuneración.
·
el
proceso de determinar los precios o los valores de pago,
·
quién
asumen la responsabilidad
del mismo
·
qué
método es el que se adopta para establecerlo.
El
nivel de remuneraciones puede estar determinado por tres mecanismos: por el
mismo profesional; por negociación entre los profesionales -de forma
individual o colectiva- y el organismo pagador ; o por decisión
administrativa del
órgano que asume el pago.
La
organización del pago puede desarrollarse de las siguientes formas: es
asumido por el usuario, pero pueden existir mecanismos de reembolso totales o
parciales otorgados por un tercer pagador; el pago es asumido por un
intermediador financiero (tercer pagador), por ejemplo un fondo público o
empresas privadas aseguradoras; el pago es asumido por la organización que
emplea el recurso, que es
la forma más común de remuneración en el caso de recursos humanos empleados
en un hospital o en instituciones privadas sin fines de lucro que asumen
sistemas de prepago.
Las
modalidades organizacionales que resultan de la combinación de las formas de
determinar el nivel de remuneraciones y la organización del pago, constituyen
15 arquetipos diferentes que se observan en la Tabla 5.
Se
puede observar que se establece una escala entre el tipo 1 y 15, desde el pago
totalmente determinado por el profesional y asumido en forma completa por el
usuario coincidente con el desarrollo de una práctica profesional
esencialmente liberal, al pago totalmente definido por decisión
administrativa y asumido por la organización empleadora que se ve en los
sistemas fuertemente centralizados de organización.
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