* Médica Salubrista. Cochabamba. Bolivia.
Asesora Académico en los Programas de Maestría en Salud Pública y Diplomado Superior en Epidemiología. Universidad Andina Simón Bolívar, Sucre - Bolivia.
Miembro Titular de la Asociación Panamericana de Gerencia de Servicios de Salud.

Palabra Clave: Políticas de Salud. Gerencia de Salud. 

Manos de niños mendigos
Trenzadas en los caminos
Como jilgueros heridos…………
Manitas en agonía
Que salen de las pocilgas
Para implorarnos la vida
Pequeñas manos difuntas
Florecen sobre las tumbas 
Estrellas de cinco puntas
Y por el pan de los niños
Rueda el planeta florido
De manos y de alaridos…………

Manos Hambrientas, Oscar Alfaro Poeta Boliviano

A comienzos de un nuevo milenio y a pesar de los avances en la construcción de una sociedad más justa y más humana,  en lo cotidiano siguen  presentes  la discriminación, el autoritarismo, la exclusión y  la desigualdad para alcanzar un estado de salud, de  disfrute y de  realización plena del ser humano. 

Cada día los medios de comunicación nos muestran situaciones de violencia y  abuso sexual en menores; las niñas y, también, los niños son agredidos sexualmente y, en algunos casos, asesinados; sabemos de  la estigmatización de las personas con VIH y SIDA,  de la discriminación de  los homosexuales y las lesbianas, así como de la indiferencia frente a la  marginalidad, cada vez mayor, de la adolescencia y juventud.

Probablemente usted, se sentirá indignado o indignada frente a la violencia de pandillas que transitan en su comunidad, su tranquilidad se verá interrumpida por esos niños y jóvenes que, sin temor alguno, disfrutan de un inhalante a plena luz del día como única compensación a sus largas noches de hambre, frío y abandono; el  temor le invadirá cuando uno de ellos se le acerque. Sin embargo, ese joven, niño/a o adolescente, al que usted. tiene miedo,  nació como un ser  humano indefenso e inofensivo,  y expuesto a la indiferencia de una sociedad que, cuando más necesitaba de ella,  no lo acogió; entonces ¿cómo puede exigir de él un comportamiento ajustado a normas de convivencia mutua si lo único que aprendió es a defenderse de un mundo adultizado que in visibilizó su cuerpo y sus emociones?

Penosamente, en  los umbrales del siglo XXI hay mujeres que pierden la vida durante el parto por no disponer de un servicio que les garantice condiciones de seguridad y calidad en la atención. Muchas adolescentes mueren  por un embarazo no deseado sin haber tenido la oportunidad de una orientación acerca de cómo prevenirlo. Miles de niños y adolescentes son expulsados de su hogar y también de la calle, y muchas de ellas y de ellos   son utilizados en el comercio sexual.

Se sabe que las causas están en la pobreza, el desempleo, la ruptura del núcleo familiar, las desigualdades de género, la discriminación y exclusión, así como las deficiencias en la oferta de servicios de salud.

En este contexto, la formulación de políticas de salud, para la infancia y adolescencia, implica salir del marco de la explicación  puntual de los problemas de salud y ampliar nuestro horizonte para entender el significado que para el mundo actual tienen los niños y niñas y los y las adolescentes, y explorar en las respuestas que la sociedad da a sus necesidades;

Algunas consideraciones  sobre la Visibilidad de la Infancia y Adolescencia.

Estas consideraciones tienen el propósito de buscar  las condicionantes histórico- estructurales que nos permitan entender la situación de la infancia y adolescencia más allá de una visión puramente cuantitativa, es decir, no solo por el número de adolescentes embarazadas o por el número de abortos realizados sino por la necesidad de comprender mejor  los factores que determinan la manera “de ser adolescente” y  de entender su percepción y modos de relacionamiento con el mundo que lo rodea.

La concepción de visibilidad es aplicada tanto a la infancia como a la adolescencia y se presenta como resultado de una construcción social e histórica; se entiende como tal, cuando el conjunto de la sociedad, incluyendo a la  sociedad adulta, acepta a los y las  adolescentes como sujetos integrantes de ésta, y no como objetos o víctimas inocentes de una utilización abusiva por las fuerzas políticas, económicas y sociales o como personas en una edad en conflicto.

Se dice que en  las sociedades "adultizadas" no existe la percepción de transición entre una condición y otra, hombres y mujeres transitan de niños a adultos sin percibir en qué momento adquirieron esa condición. Si bien la edad parecería ser la variable que objetiva a la adolescencia, su utilización es arbitraria dentro de un rango en el cual los extremos se manejan de acuerdo a la situación que se desea manipular; así podemos hablar, en un sentido, de los adolescentes precoces o de los adolescentes tardíos sin apreciar las significativas diferencias cualitativas que existen entre un adolescente de 10 años y otro de 15. Vivían M. Rakoff al respecto dice

“Algo, sin embargo, separa la fase, etapa o condición de la adolescencia de las etapas precedentes: La lactancia llega ostensiblemente a su término con el destete, los primeros pasos las primeras palabras; la niñez termina con la pubertad; la adolescencia empieza con la pubertad, pero ¿dónde termina?“ Para Rakoff, la etapa adolescente, tiene un límite final, curiosamente, impreciso y su reconocimiento como una etapa separada de la vida es muy reciente. : (Rakoff : 1995)

La edad adquiere sentido en una sociedad adultizada cuando se acompaña de representaciones físicas, tales como la menarquia en las niñas y los primeros vellos en la cara de los niños. La variable edad de los adolescentes es también utilizada para manipular ésta en favor de la sociedad adulta, sobre todo, para determinar su condición frente al sistema judicial o para determinar ciertos patrones de belleza física.

Los cambios que experimentó la sociedad con la gran migración campo-ciudad que produjo la revolución industrial, obligaron a los niños a una rápida inserción en la estructura laboral; es así que, la transición entre ser niño, púber y adolescente era tan rápida que no permitía una diferenciación clara; los niños vestían como adultos y se les exigía que asuman responsabilidades, los que hoy llamamos adolescentes formaban rápidamente una familia y procuraban alistarse en el ejército o ser contratados por alguna empresa o finalmente convertirse en vagabundos. Esta descripción que corresponde al inicio de la modernidad en los países desarrollados, cobra actualidad en nuestro país,  los niños migrantes son obligados a una inserción laboral muy precoz, en condiciones diferentes a las del contexto de su origen.

El niño campesino es parte activa de los modos de producción familiar y comunitaria, y es la propia comunidad la que determina los modos de retribución por su labor, por ejemplo al dotarle de ganado que siendo propio, él debe criar y cuidar. En cambio, cuando las familias campesinas migran a las ciudades, se rompen estas formas  de organización y el niño contribuye a la economía familiar, pidiendo limosna o en el trabajo callejero, y es allí donde deconstruye y construye su propia personalidad.

En el ámbito médico, el  interés  por la adolescencia fue motivado, en su inicio, por los aspectos específicos y concretos de la endocrinología, básicamente, en su relación con la maduración sexual de la pubertad. (Silber J. Tomas) 

A mediados del siglo XX los cambios demográficos y sociales dieron visibilidad a la adolescencia como sujeto de investigación, desde esta óptica se hicieron importantes aportes al conocimiento de la biología de la pubertad y la adolescencia.

Según Piaget, la diferenciación de la adolescencia se produce a los 11 años, los niños y niñas inician el paso del pensamiento formal al pensamiento abstracto y surgen preocupaciones por cuestiones tan profundas como la ética o la religión. Es a partir de esta edad que los factores cognoscitivos forman parte activa del desarrollo del adolescente. El encuentro con un cuerpo nuevo y el duelo que implica el reconocimiento de estos cambios frente a la pérdida de otras cualidades trae consigo manifestaciones de disconformidad, incertidumbre e  inseguridad.  La expectativa de ser gustado o admirado concentra la atención del adolescente en sus cualidades físicas, su apariencia, su estatura; el desarrollo de los senos, los cambios de voz, o algunas particularidades físicas poco comunes ejercitan una tremenda presión en el proceso de ajuste.

La interrelación de lo biológico con lo psicológico y lo social se evidencia en los profundas transformaciones expresadas bajo el síndrome de adolescencia normal cuyos rasgos sobresalientes son la búsqueda de sí mismo y de la identidad adulta, tendencia grupal y separación progresiva de los padres, necesidad de intelectualizar y fantasear, fluctuaciones constantes del humor y del estado de ánimo, evolución sexual desde el autoerotismo hasta la heterosexualidad. Sin embargo, no es solo esta relación la que explica el ser adolescente sino,  también, la cosmovisión que tiene de sí mismo como producto histórico,  y del mundo que lo rodea.

Respecto a estos cambios, un aspecto sustancial del análisis de Rakoff esta en el reconocimiento de que  “las dolencias y ajustes que rodean a la fase de la pubertad son perennes e históricos y no presentan diferenciaciones; por tanto, deben ser admitidos con el adjetivo de componentes normativos del desarrollo”

La percepción de la belleza y del éxito basado en valores foráneos alejados de la realidad social y cultural en que se desenvuelven los y las jóvenes genera una continua frustración al no alcanzar los patrones del  estereotipo fabricado para el “consumo” y para el éxito. Por esto, la forma como se producen y reproducen los componentes normativos del desarrollo a los que se refiere Rakoff es el punto de partida para un debate sobre la realidad social de la adolescencia.

¿Cómo se construyen estos componentes en una realidad hoy determinada por la revolución tecnológica y las leyes del mercado?, ¿Hay un posicionamiento de los adolescentes en esta realidad?, ¿Cuáles son nuestras fortalezas culturales e históricas para sobrevivir a una normatividad foránea e incompatible con la realidad económica de miles de adolescentes que sueñan con un mundo fabricado para el consumo?

Garner cuestiona la normatividad de la moda  “Que refleja la moda” de donde infiere la moda que las mujeres deben parecerse a los hombres o que la delgadez es casi una condición moral. La gordura no es solo fea y sin atractivo sexual, es una falta moral”. Durkheim advierte sobre el peligro de las expectativas no satisfechas, “tales como la autenticidad perfecta, la satisfacción total con el lugar que uno ocupa en el mundo, o bien el ser suficientemente virtuoso o lo suficientemente rico, lo suficientemente hermoso, trágicamente o, por frívolo que parezca, lo suficientemente delgado” (en Rakoff: 95:62-63)

Otra forma de invisibilizar a la infancia adolescencia es caracterizar su “perfil patológico” a través de entidades nosológicas predeterminadas, desintegradas cuando sus problemas y dificultades tienen raíces más profundas y devienen de la interacción y relación de múltiples factores. Abordar el análisis de la salud de niños, niñas y adolescentes, solo como un registro de frecuencias, sin enfocar de manera integral sus relaciones  con la totalidad de su entorno, conlleva la invisibilización de sus particularidades. ¿ Cómo entender sus  necesidades de salud sin entender la relación conflictiva del ser y el deber ser , en una sociedad que normaliza su conducta con valores extraños a su entorno y desarmado frente a sus exigencias?   Rakoff , nos habla de los “trastornos de la aspiración” los cuales  se expresan en una pérdida de identidad. “En su forma más sutil este trastorno afecta a muchas vidas y se manifiesta en la constante duda de uno mismo, en el comportamiento caprichoso, el anhelo inquieto y la búsqueda”. El encuentro con la oportunidad es tanto un privilegio como una amenaza y, si está acoplada a la cultura del éxito, una intensa preocupación por las individualidades, individuos frágiles vulnerables o inseguros sienten que no pueden aprovechar la oportunidad y que son incapaces de salir adelante, esta incapacidad se pone de manifiesto en una serie de síndromes clínicos. Rakoff, caracteriza en su análisis a  los grupos de pacientes adolescentes, distinguiendo tres categorías de interés: “las dolencias y ajustes que rodean a la fase de la pubertad, los trastornos del adulto joven y los problemas de la adolescencia históricamente determinada.”.  La autora fundamenta esta distinción en lo siguiente:

“Las dolencias y ajustes que rodean a la fase de la pubertad“. “El autodescubrimiento inmediato del poder físico e intelectual y la realización de las características sexuales y emocionales después de las transiciones de la pubertad son perennes e históricos y conciernen a toda la humanidad y a todas las clases sociales. Por tanto, “eran, son y serán componentes normativos del desarrollo”.

“Los trastornos del adulto joven”.  “En psiquiatría, los trastornos del adulto joven son el inicio de las principales psicosis entre los 13 años y los 20 años aproximadamente“. La aparición de daños a la salud mental de los adolescentes y adultos jóvenes es el resultado de problemas permanentes o prolongados.” Sin embargo, parecen ser síndromes generados por la adolescencia dependiente de la época históricamente determinada, principalmente el aumento de suicidios y de casos de depresión durante los 15 y 25 años, la anorexia nerviosa, el abuso de sustancias y drogas y las formas sutiles de malestar religioso y desarraigo anómico”.

Durkeim al considerar el evidente aumento de suicidios en Europa a fines del siglo XIX escribió: “Cuando la sociedad se ve perturbada por alguna crisis dolorosa o por transformaciones benéficas pero abruptas, se siente momentáneamente incapaz de ejercitar esta influencia, debido a esto ocurren aumentos súbitos de suicidios”. Durkeim destaca tambien el peligro de las “expectativas no satisfechas como el no estar satisfecho con el lugar que uno ocupa en el mundo o no  ser suficentemente virtuoso o suficentemente rico  suficentemente hermoso  y trágicamente y por frívolo que parezca , lo suficentemente delgado.” . Esta afirmación resulta tan actual en muchos de nuestros países que no es casual que el suicidio esté entre las principales causas de mortalidad en la adolescencia..(En Rakoff:: 95:63)

Según Durkeim, la ausencia de un pasado significativo para el hombre que lo ayude a aferrarse y lo conforte en su presente aflicción lo hace más vulnerable a la incertidumbre de un futuro vacío y a la desilusión de una interminable búsqueda. Esta afirmación de Durkeim invoca la necesidad  de un núcleo familiar capaz de satisfacer las necesidades materiales y afectivas del niño y ser crisol de  formación y construcción de valores que lo ayuden en su interacción con la vida

Dina Krauskopf complementa, desde la perspectiva sociológica, las formas de relacionamiento social de los adolescentes caracterizando a éstos  por su imperativa necesidad de salir del ámbito particular de la familia al colectivo social. El surgimiento de nuevos códigos de comportamiento por la influencia de pares o de los grupos de amigos, son, para Krauskopf, una de las influencias fundamentales en los patrones de conducta individual. ¿Cómo el estado y la sociedad civil reaccionan ante esta forma de relacionarse de los adolescentes?, ¿Por qué en algunos casos este comportamiento deriva en la organización de grupos pandilleros para actuar en contra de la normatividad del sistema?, ¿Tienen los y las adolescentes un espacio territorial y social, de desenvolvimiento y desarrollo de sus intereses e inquietudes de cara a la sociedad?

Siendo el logro de la identidad total, es decir psicológica y social, el objetivo primordial de la adolescencia a través del cual el adolescente se integra  como un todo único pero, a la vez, diferente, la identidad sexual, resulta ser uno de los elementos fundamentales que, si bien se inician desde una edad temprana,  es en la adolescencia que adquieren su forma definitiva. La identidad sexual posibilita a cada persona el reconocerse, asumirse y actuar como un ser sexual y sexuado.

Es, en la búsqueda de esta identidad, que la concepción cultural juega un rol importante en las relaciones de género, en  la manera de descubrir sus potencialidades físicas y mentales y en el disfrute erótico como algo inherente a su propia naturaleza o como algo oscuro y vergonzoso.  Es  aquí donde la relación entre pares es crucial, Krauskopf  destaca la importancia de   los grupos de pares que cumplen un papel afectivo y socializador fundamental “Las redes sociales brindan, por un lado, consejos para la solución de los problemas y, por otro, ayudan a reafirmar la autoestima y pueden apoyar un repertorio variado de funciones. Los amigos son  fundamentales para la elaboración de dimensiones de identidad tales como el enriquecimiento interpersonal, los valores, los papeles sexuales, el reconocimiento de destrezas, la ampliación de las opciones y la participación social” (Krauskopf: 95:118)

Las diferencias de género son visibles en la participación grupal de los y las adolescentes, las agrupaciones de pares son, preferentemente, unisexuales porque “permiten su afirmación sexual antes de iniciar el relacionamiento heterosexual”. En la etapa de adolescencia la relación heterosexual es de una aproximación defensiva para luego producirse una cohesión entre los adolescentes de ambos sexos en torno a actividades de interés mutuo, de ahí la importancia de favorecer la organización grupal y la relación de pares con una valorización social suficientemente estructurada para constituirse en una opción favorable al desarrollo humano de la adolescencia. Se trata, entonces, de “construir espacios grupales válidos a fin de que los jóvenes interactúen y puedan expresar sus inquietudes respecto del presente, analizar las opciones y descubrir sus potencialidades”

Jens Qvortrup cuya tesis plantea que  " el niño en gran medida no es percibido por la sociedad y por la sociedad adulta como parte integrante de la misma sociedad." fundamenta la misma a partir del análisis del niño en tanto sujeto y de las areas que objetivan marginan o vuelven invisibles a los niños.  Qvortrup, identifica cinco áreas referidas a la tendencia de objetivar, marginar o volver invisibles a los niños, y son: la demográfica, las actividades de los niños, la institucionalización de la infancia, la ideología de la familia y la condición jurídica de la infancia. Según Qvortrup, la cultura moderna percibe a la infancia y adolescencia “como que son demasiados”  asumiendo una valoración del niño sobre la base de su vida futura,  los niños no son apreciados por su rol en la reproducción de la fuerza de trabajo, salvo que se traten de tareas extraescolares retribuidas o que contribuyan a las tareas domésticas. 

La naturalización de la  infancia en la familia es aducida como un aspecto normal considerándose a los niños como propiedad de la familia o de los padres, de esta manera se invisibiliza al niño como un sujeto activo y protagónico de la sociedad y de su familia.

La institucionalización, según Qvortrup, es una las formas más difundidas y poderosas de exclusión de la infancia-adolescencia. La separación jurídica de la infancia se expresa en la cosificación a la que son sometidos para ser beneficiarios de las leyes.

La invisibilidad se expresa, también, en la forma como se aborda el estudio de su condición y de la metodología que se emplea; un análisis solo estadístico sumerge los aspectos cualitativos de sus características y de su comportamiento convirtiendo a los adolescentes, sólo, en números que corresponden a una determinada franja etárea.

  Un enfoque diferente para la formulación de  políticas en la atención de la infancia  adolescencia

Francisco Pilotti  define un marco teórico  para el análisis de los sistemas de atención a la infancia, en el cual establece una distinción entre los conceptos de niño e infancia. El concepto de niño según Pilotti “se refiere a la dinámica del desarrollo del niño desde un enfoque individual a través del cual eventualmente este llegará a ser adulto, mientras que el concepto de infancia corresponde a una estructura social permanente, si bien se caracteriza por el hecho de que los actores que la integran lo hacen transitoriamente en un proceso de permanente recambio.” Por tanto: “La infancia concebida como categoría estructural se encuentra en permanente interacción con otras estructuras, afectando los cambios a nivel societal y siendo a la vez afectada por los mismos.” El autor afirma que desde esta perspectiva es posible realizar el análisis de la categoría infancia en su interacción con otras categorías tales como clase, raza, etnias, género así como su relación con otros grupos ( adultos en general, jubilados etc.), elementos a partir de los cuales se pueden identificar con mayor precisión las diversas formas de inequidad que generalmente afectan a la infancia, en lo que respecta a status jurídico, relaciones de poder, distribución de recursos y oportunidades económicas y sociales.” (Pilotti:95)

Eduardo S. Bustelo, caracteriza las políticas sociales a través de la tipificación de tres modelos de política social, El Modelo asistencial que  parte de un análisis atomístico de la sociedad en la cual cada uno persigue su propio bienestar guiado por una “mano invisible” y que interpreta la pobreza desde un determinismo biológico. Por tanto, existe una desigualdad biológica que se distribuye de un modo “natural”, dada esta condición natural es muy poco lo que pueda hacerse así es que,  la sociedad acepta el costo de la pobreza, hasta un límite que no vulnere sus intereses, siendo la solución el transferir recursos a título de donaciones de los sectores más pudientes a los más pobres, sin preocuparse por la superación de los pobres. Todo el sistema de interacción social se analiza en términos del juego del mercado es decir, oferentes y demandantes. Se concibe a la organización social como una sociedad libre donde el orden económico es parte de la libertad en un sentido amplio, donde la libertad es un fin en si mismo y la libertad económica es un medio para lograr la libertad política.

Las necesidades humanas se satisfacen por medio de la familia y el mercado, siendo el mercado también el regulador de las demandas sociales;  los servicios de salud, educación y bienestar no escapan a sus leyes de oferta y demanda. Por lo tanto estos deben ser pagados a un precio que es transable en el mercado, donde los casos de indigencia o extrema pobreza son solucionados por la intervención privada básicamente por la caridad. Entonces se privilegia el trabajo con Organizaciones No Gubernamentales y Organizaciones de Voluntariado Social. Indudablemente existe una preocupación por la infancia la infancia desnutrida en la precaución de que de no hacerlo esta sería una amenaza, por tanto se trata de defender a la sociedad de los “niños” de la calle y en la calle y de todos aquellos “niños pobres”. En esta perspectiva el sistema educativo se convierte en un filtro de rescate de los más aptos.

El Modelo Econocrático. El esquema conceptual de este modelo está en el análisis económico neoclásico. “Peter Self define a la econocracia como la forma de tecnocracia basada en el predominio absoluto del razonamiento económico” El eje central del modelo es de carácter instrumental, medios - fines, recursos-objetivos y el proceso de desarrollo es visualizado con una óptica lineal, donde el desarrollo es primero económico y después social.

El componente básico de la política social en este modelo es el de la ocupación ingreso porque este condiciona el acceso a los servicios básicos, por tanto, toda transferencia de ingreso monetario deberá pasar necesariamente por la mediación del trabajo remunerado para no ser caracterizado como asistencialista.

En el plano sectorial, la política social es definida como la administración de los sectores sociales, ello implica que los servicios sociales deben ser privados y pagados por los sectores de altos ingresos mientras que los que provee el sector público deben ser gratuitos pero focalizados en los grupos de menores recursos. Con exepción de los grupos más vulnerables, la racionalidad está en el costo beneficio. “El concepto de necesidad social es también un juicio de costo beneficio”

Este modelo admite una planificación donde la política social está junto a la política económica. La neutralidad es una cualidad de los proyectos que siguen este enfoque y su impacto se mide por el óptimo de Pareto donde algunos mejoran su posición relativa, sin que nadie resulte perjudicado. Su complemento está en el mercado para lo cual se trabaja en base a categorías de precios, conducta del consumidor, elasticidades costos marginales etc. etc.

El Modelo solidario. Este modelo  agrupa a un conjunto de concepciones heterogéneas que buscan maximizar los principios de igualdad y solidaridad social, su desarrollo se debe a Titmus y Varsavsky. Sus puntos de partida básicos son la solidaridad y la satisfacción de las necesidades humanas como “eje motor de las políticas públicas”. La solidaridad subsiste igual que el interés individual sin embargo la solidaridad es más antigua que este y “permanece desde la constitución histórica del individuo como una dimensión básica de las relaciones de parentesco, gripales etc.” La solidaridad requiere de relaciones de reciprocidad, esto se infiere a partir de un principio de especificidad por el cual no siempre es posible resolverlo todo o dedicarse a todo, esto implica también relaciones de equidistancia” para que la dinámica del conjunto social se mueva sin fracturas.” En la esfera económica, la reciprocidad se vale del trueque y no necesariamente de los precios y del mercado como mecanismo autoregulatorio, existen precios de solidaridad y anchos espacios sociales de solidaridad que no están sometidos a las leyes del mercado.

El principio y punto de partida de este modelo, es la satisfacción de las necesidades humanas, para lo cual se definen estas en forma individual colectiva, material y espiritual, siendo de responsabilidad de la comunidad el satisfacer estas, luego se analizan sus diferencias  en los diferentes grupos poblacionales y finalmente se define como y en que tiempo y plazo se logrará su satisfacción.  El concepto de política social que subyace a este modelo privilegia la distribución del ingreso y la riqueza, desde luego que esto genera obstáculos por cuanto altera los mecanismos básicos de producción acumulación y distribución del capital. La Planificación es concebida no como un ejercicio lineal sino como un proceso iterativo y  progresivo entre los distintos actores.

El rol del sector público es de un importante agente distributivo que asocia la política social no solo al gasto público sino también a los ingresos por tanto la vía impositiva y las transferencias directas o indirectas son un componente básico de la política social.  A su vez, los servicios sociales “se proveen sobre bases universales, fuera del mercado y siguiendo el principio de satisfacción de las necesidades humanas ”.

Un aspecto fundamental del modelo solidario es la creatividad individual y grupal alentándose la deshomogeneización cultural, de moda o de pautas de consumo ciencia y tecnología de otros países. La comunicación social no es manipuladora sino educativa-informativa e interactuante, lo cual orienta la movilización social como un proceso de liberación de las condiciones de necesidades humanas.

Guillermo Dávalos al referirse a las políticas sociales de la adolescencia, tipifica como un problema  en la formulación de políticas sociales su conceptualización. La conceptualización de una política social como acciones o programas meramente compensatorios de una política económica conlleva una visión reduccionista en su formulación. Se trata entonces de asignar partidas de gasto para incrementar el flujo de fondos destinados a programas sociales. Por otra parte, esta visión de asignación solamente presupuestaria tiene la desventaja según el autor de homogeneizar los grupos humanos y sus necesidades.

En algunos casos esta visión reducida de la formalización  de una política social tiene su origen en la visión sectorial del desarrollo, es decir, se trata de asignaciones que cubran los requerimientos sectoriales, de salud educación, nutrición, saneamiento básico etc. bajo este criterio inclusive los programas de supervivencia infantil se manejan con la óptica de una política social..

Lo anterior supone que la formulación de una política social global deberá partir necesariamente de la consideración de los efectos de la política económica, esto supone establecer objetivos y metas diferenciadas de acuerdo a los distintos actores sociales pero no por la vía del gasto sino por la vía de crear las condiciones necesarias para favorecer los ingresos de dichos actores se trata entonces de entrar en la filosofía del desarrollo humano.

Dávalos en su análisis realiza un interesante aporte al pasar de la visión de las necesidades sectoriales a la visión de las necesidades humanas.

Para Mahbub: “ La esencia de la filosofía del Desarrollo Humano consiste en enfocarlo desde los objetivos últimos  del desarrollo humano; vale decir, desde el cumplimiento de las aspiraciones de la gente, desde el progreso que buscan, desde lo que necesitan y quieren hacer; y consiste en que nosotros determinemos la interpelación que de ello dimana en cuanto a que podemos hacer nosotros para abrirles el acceso a todas las oportunidades y hacer que reciban un trato nacional e internacional, justo. El desarrollo de los valores propios del hombre depende del reconocimiento del universalismo de las reivindicaciones vitales. Es obvio de que como utilice estas es cuestión de cada uno. Y también lo es que habrá de ser tarea de toda sociedad y de cada gobierno remover las desigualdades que impiden desarrollar plenamente las capacidades de cada uno. Toda estrategia de desarrollo humano tiene que ver con el orden de los fines. No ha de partir de arriba hacia abajo, sino inversamente desde la participación popular hacia arriba. No se trata de un desarrollo que habrá de procurarse a la gente sino del que ella misma habrá de generarse. El DH no se relaciona con las alternativas puramente económicas Desde un concepto holístico estas además habrán de ser políticas culturales, sociales “El centro de todo desarrollo ha de ser el hombre” “El acceso igual a las oportunidades condensa su significado” (Mahbub:1993)

De la reflexión teórica a los avances concretos

- Las cumbres de la década de fin de siglo

Con la restauración del sistema democrático en los países de la región latino- americana, la aplicación de medidas de ajuste estructural se impone como necesaria para ingresar a una economía de libre mercado en un mundo globalizado por la comunicación, la interdependencia y el poder de la información y el conocimiento; esto conlleva la necesidad de construir un Nuevo Orden Internacional en base al reconocimiento de los aspectos inherentes a la naturaleza humana y de los derechos fundamentales como elementos de una nueva diferenciación. Esta necesidad bajo el paradigma del desarrollo humano abre una oportunidad para un cambio significativo en las políticas de atención a niños niñas y adolescentes.

En la última década del siglo XX, las Naciones Unidas han organizado importantes Cumbres Mundiales que permiten poner en la Agenda Internacional del Desarrollo cuestiones fundamentales para la discusión y búsqueda de consenso en el establecimiento de políticas internacionales que permitan, a su vez, la formulación de  planes y programas de cara al siglo XXI y que permitan, también,  lograr un desarrollo humano socialmente equitativo.

La Cumbre Mundial de la Infancia y Adolescencia, (1990) la Conferencia Mundial de Derechos Humanos (Viena, 1993) la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (El Cairo, 1994), la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beigin, 1995)  y la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social (Copenhague, 1995) trataron el tema de los derechos humanos y las libertades fundamentales, la erradicación del la pobreza y la salud sexual y reproductiva  como un tema de derecho y  que abarca la totalidad de los factores sociales económicos y culturales.

Otras reuniones que precedieron a estas Cumbres:

- La Convención de los Derechos del Niño en 1989 cuyos acuerdos expresan la convicción plena de que los niños y los adolescentes tienen derechos que deben ejercitarlos; por tanto, una política que beneficie a ellos no será por  la concesión gratuita de los gobiernos que, periódicamente, ejercen el poder, sino que será el resultado de una movilización del conjunto de la sociedad civil a favor de la niñez  y adolescencia.

- La Convención sobre todas las formas de discriminación contra la mujer, ratificada en 1989, compromete a los gobiernos signatarios a una lucha para erradicar la  violencia en contra de la mujer.  

- La Conferencia de El Cairo “marca un hito al romper el tratamiento del tema de población como sinónimo de demografía, migración, fecundidad y mortalidad dando un importante vuelco en la comprensión de los problemas de población y desarrollo desde el individuo, desde el derecho de las personas, desde la equidad social y de género” .Las conclusiones de El Cairo distinguen dos componentes claves en el tema de salud reproductiva, el de los Derechos sexuales y reproductivos y el de la oferta de servicios de salud integral, es decir la atención del embarazo y del parto, la sexualidad, la atención de los y las adolescentes, la planificación familiar, la prevención de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VIH/SIDA, la prevención del aborto y la educación sexual.

- La Conferencia de Beijín avanza en la comprensión de la salud sexual y reproductiva desde una visión de salud a una de derecho, por lo que, la sexualidad y la educación sexual son parte integrante de la salud reproductiva y de los derechos sexuales y reproductivos.

- La reunión de El Cairo (Septiembre de 1994) reconoce la definición de salud de la OMS y se dice que “La Salud sexual y reproductiva es un estado de bienestar físico, mental y social en todos los aspectos relacionados con el sistema sexual y reproductivo encaminado al mejoramiento de la calidad de vida y de las relaciones personales”. No se trata de la mera ausencia de enfermedades o dolencias sino de garantizar a la población la posibilidad de disfrutar una vida sexual sana y satisfactoria, con libertad para decidir cuándo y con qué frecuencia procrear en las mejores condiciones.”

- La perspectiva de salud

Desde ALMA ATA y la ilusión de una Salud Para Todos en el año 2000 hemos transitado un camino de avances y retrocesos. La Atención Primaria formulada en el marco de los acuerdos de Argel y del Grupo de los 77 que puso en la Agenda internacional las desigualdades de la Relación Norte-Sur, tuvo que declinar sus pretensiones en la Cumbre de Cancún ante la evidencia de la crisis económica mundial y la inmediata necesidad de aplicar medidas de ajuste.  Precisamente, los países con mayores índices de mortalidad en el continente aplicaron la atención primaria basada en un enfoque selectivo y de reducción de costos o como una manera de encarar los problemas de salud sin abordar los problemas estructurales. 

La estrategia para la supervivencia y desarrollo del niño trazó 5 líneas importantes de actuación: monitoreo del crecimiento; rehidratación oral; lactancia materna; espaciamiento de los hijos e  inmunizaciones. Los primeros cuatro como temas vinculados. (Myers: 1993). Progresivamente, la acción fue centrada en las inmunizaciones y la rehidratación oral;  con la aplicación de estas medidas varios países de la región lograron una reducción significativa de la mortalidad blanda; sin embargo, los componentes como la nutrición y el crecimiento y desarrollo que requieren de acciones e intervenciones para superar la pobreza no fueron suficientemente abordados.  Respecto a la atención de la mujer las metas se orientaron en  la planificación familiar y la atención del parto limpio.

En cuanto a la adolescencia, ésta fue objetivada en función del  interés epidemiológico para el  control y erradicación de problemas puntuales de salud. No se visualiza al adolescente en su dimensión psicoafectiva y, mucho menos, en su dimensión histórica y social. Desde la perspectiva social, la situación del niño se aborda desde la  normatividad legal, inspirada en la Doctrina de la Situación Irregular, cuyo carácter es mas bien, represivo y enfocado a disminuir el vagabundeo; no se educa ni se previene, solo se sanciona.

El advenimiento de la democracia en la región,  genera condiciones para una reflexión sobre cómo  retomar los principios de ALMA ATA venciendo las limitaciones del contexto. Desde la Organización Panamericana de la salud y la Organización Mundial de la Salud, se impulsan procesos de discusión y se recogen experiencias desarrolladas por los países. La Carta de Ottawa propone  una inflexión en el  enfoque para la formulación de políticas de salud. “La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.” (Ottawa: Noviembre 1986).  Este planteamiento  se acompaña de modelos epidemiológicos distintos para analizar los problemas de salud y formular políticas y planes.  Uno de estos  modelos es el de Campo de la Salud, que reconoce en la conceptualización de la salud, cuatro divisiones primarias, (1) el estilo de vida que se refiere a los riesgos autogenerados por el propio individuo, los cuales son inherentes al ocio y  a los modos de consumo y a los riesgos ocupacionales,  (2) al  medio ambiente, en sus dimensiones físicas, sociales y psicológicas, (3)  la biología humana y (4) al sistema de organización de la atención de la salud, es decir, servicios de salud disponibles, y de calidad para todos. 

- La experiencia local

Un breve repaso a los antecedentes de la atención de la salud de niños y adolescentes, muestra que durante la década del 50 y después de la revolución del 52  se organizaron los consultorios escolares con la presencia del médico escolar, sobretodo para viabilizar los programas de vacunación antivariólica y atender a la salud oral,  ya en la década de los 60 se intensifica esta actividad asociándola a la vacunación BCG contra la tuberculosis, la atención se vuelca a los ciclos escolares básicamente a partir de los 6 a 7 años hasta los 19 años sin una caracterización propia del grupo de adolescentes.

En los programas escolares de las épocas señaladas se tocaban tangencialmente algunos temas dirigidos específicamente a escolares entre los 15 y 19 años,  sobre todo temas de higiene, economía doméstica. para las mujeres  y  talleres de habilidades artesanales y mecánicas para los hombres.  Los temas estaban orientados por roles de género, por tanto,  los problemas de las adolescentes se los abordaba para fundamentar valores de organización familiar donde la mujer debía asumir con preponderancia su labor en el hogar, mientras que los hombres eran mas bien orientados para el desarrollo de tareas más duras en la perspectiva de que su rol era el del más fuerte se fomentaban valores de “consideración, y de protección a la mujer y a los hijos.”; desde luego la forma con la que se abordaban estos temas, tenía que ver con el momento histórico, vale la pena recordar que nuestro país recién ingresa a la modernidad después de la revolución del 52 y es a partir de este momento que surgen fuerzas contestatarias a una sociedad  pre-industrial y conservadora

A partir de 1983, las políticas de salud del Gobierno  Democrático y Popular abordan la situación de la infancia adolescencia desde el interés epidemiológico. Los  mayores logros en salud de este período, devienen de los cambios en el sistema político, la democracia favorece la movilización popular de la población, lográndose resultados significativos en la aplicación de la estrategia de la sobrevivencia infantil.

Los problemas relativos al aprendizaje, o los trastornos de conducta son derivados al Consejo Nacional del Menor bajo la tutela de la Junta Nacional de Acción Social. El restablecimiento del sistema democrático, no genera  cambios significativos,  en la concepción de atención de la infancia - adolescencia., el Consejo Nacional del Menor se manejaba  en función del Código del menor promulgado en 1975 cuyo contenido no se refiere a los derechos sino que enfatiza “ los deberes fundamentales” Dado el momento histórico en que fue diseñado subyace en su presentación una intencionalidad represiva que se expresa en la tipificación de la “conducta irregular” como el vagabundeo, no estar en su oficina inconcurrencia a la Escuela y  asistencia a manifestaciones; por tanto establece disposiciones de prohibición relativas al vagabundeo y a la “asistencia a manifestaciones y asambleas”.

El Código del menor de 1975, representa respecto al Código de 1954 un retroceso en la concepción de la atención integral; este último si bien tiene una inspiración que también deviene de la Doctrina de la Situación Irregular, incorpora medidas pedagógicas coherentes con la Declaración Internacional de los Derechos del Niño.

Esta forma de invisibilización de la adolescencia en el conjunto de la salud escolar continúa hasta mediados de la década de los 80, momento en el cual se introduce una actividad de prevención y control de la drogadicción  apoyada  en el marco de una política mas global de interdicción al problema del narcotráfico. Este programa no diferencia específicamente a los adolescentes como una categoría con particularidades propias sino como un grupo etario de jóvenes en riesgo de ser afectados por el problema de la drogadicción.

A partir de la década del 90, dentro de la importancia que  cobra  el tema de la planificación familiar se identifica el problema del embarazo precoz, como un problema a ser controlado en base a la oferta de servicios de planificación familiar, nuevamente se habla de grupos etarios en riesgo de embarazo precoz, enfatizando más en las consecuencias de orden biológico, tales como un parto distósico, una cesárea y el aumento de la mortalidad perinatal, descuidando las implicaciones sociales y de vida de los afectados. La posición que nuestro país adoptó en la Cumbre de El Cairo, y el cambio de una  concepción de planificación familiar a la concepción de salud reproductiva  pone en evidencia la necesidad de abordar el problema del embarazo precoz desde una categoría más amplia que integre a las otras variables que tienen que ver con su producción.

A manera de  cierre

Del análisis efectuado, observamos que la percepción acerca del mejoramiento del nivel de salud de los bolivianos está orientada por visión cuantitativa de la prestación de servicios sean estos de fomento, prevención o reparación situación que ha influido para que los logros en salud se vean focalizados solo en la reducción de la mortalidad infantil que si bien es necesaria y urgente,  deja de lado  los otros indicadores que hacen al enfoque de salud positiva declarado en Ottawa.

Lo cierto es que, pese al éxito señalado en términos de una reducción de la mortalidad infantil; no existe una visualización clara del problema de salud de la infancia y de la adolescencia debido a  dos dificultades: la primera, un enfoque reduccionista en su análisis que parte de una visión negativa de la salud,  expresada en la medición de la muerte y la enfermedad; por tanto deja de lado los aspectos inherentes al ser humano y a su integralidad. y la segunda: una acción sectorial desarticulada , la cual  no ha sido superada desde el sector salud,  pese a los importantes cambios que ha experimentado nuestro país en la descentralización y la municipalización.

La visión sectorial del desarrollo social del país dificulta aún más la posibilidad de realizar acciones integrales. Si bien, durante los últimos 15 años se ha generado una corriente de cambio en la comprensión de los problemas de salud desde una visión puramente biologicista a una más amplia  o de comprensión integral del proceso salud enfermedad, esta no ha podido ser concretada en la entrega de servicios de carácter integral y humanizado. Lo anterior se explica por la vigencia de un modelo de atención en salud, de carácter reduccionista, excluyente y homogeneizador de las necesidades sociales,  cuya vigencia no es casual, por cuanto responde a las diferentes tendencias que en materia de política internacional en salud se han ido dando.

La influencia reduccionista en la atención de salud de la infancia y adolescencia ha ido oscureciendo cada vez más su visibilidad, restringiendo su significado al conteo de actividades o de personas,  falta un rescate de los aspectos cualitativos y valorativos de una relación humanizada entre el estado y la sociedad .

Podemos concluir, en  que hay una urgente necesidad de reconocer  a la adolescencia como una categoría social, sujeta a un análisis y a una interpretación holística de sus  necesidades y de  los modos de respuesta a ellas. Podemos también perfilar algunas líneas para la formulación o reformulación de políticas.

Una política de salud para la infancia y adolescencia trascenderá la visión sectorial, y tendrá como principal estrategia su visibilización abordando las cuestiones históricas y culturales de su construcción, son tan prioritarias en las políticas de salud,  la atención de los problemas de salud derivados de los “componentes normativos del desarrollo”, de  “las expectativas no satisfechas”, de “los trastornos de la aspiración”,  de “la pérdida de identidad”.

Para dar visibilidad a la adolescencia y para  la puesta en práctica de  un modelo solidario de atención de sus necesidades, es necesaria una actuación ética y solidaria de la sociedad  por los derechos fundamentales de la niñez  y adolescencia. Esto supone un cambio  en la forma de abordar el  estudio de su condición y de la metodología que se emplea, un análisis solo estadístico sumerge los aspectos cualitativos de sus características y de su comportamiento convirtiendo a los adolescentes solo en números que corresponden a una determinada franja etárea.

Será también necesario identificar oportunidades para promover cambios en las maneras de formular políticas de salud a favor de la infancia y adolescencia, una gran oportunidad está en la Reforma Educativa que en su avance si ha abierto espacios y oportunidades para una acción transsectorial, incorporando los temas transversales y  la educación en valores.  La oportunidad está también en la aplicación del Código Niña, Niño y Adolescente en los municipios, como espacios territoriales y administrativos para la integración de las acciones sectoriales. Estas son oportunidades para que el sector salud y formule verdaderas políticas de salud para la infancia y adolescencia y se comprometa y ejecute los acuerdos de La Cumbre Mundial de la Infancia y Adolescencia (1990) 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3)       JENS QVORTRUP investigador, Profesor asociado en Sydjsk Universitetscenter, Dinamarca. “EL NIÑO COMO SUJETO POLITICO, ECONOMICO Y SOCIAL. Diplomado Superior en Derechos del Niño y Políticas Sociales Para la Infancia y Adolescencia. Programa de Postgrado Universidad Franz Tamayo Bolivia  La Paz- 1995.  
4)       KRAUSKOPF DINA  " Los Grupos de pares en la adolescencia", en; Organización Panamericana de la Salud " La salud del adolescente y el joven" Publicación Científica No. 552. Washington D.C.1995. Pags. 118 al 123.
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6)       BUSTELO S. EDUARDO " Mucho, poquito o nada: Crisis y alternativas de política social en los 90" en Módulo II " Tendencias y perspectivas de las políticas para la infancia y adolescencia." Diplomado superior en derechos del niño y políticas sociales de la infancia adolescencia: Universidad privada Franz Tamayo, La Paz Bolivia 1995. 
7)       MAHBUB UL HAQ  “El Desarrollo Humano Sostenible Nuevo Enfoque del Desarrollo”  en:    Módulo II, Unidad III; Universidad Privada Franz Tamayo, Curso de Diplomado Superior en Derechos del Niño y Políticas Sociales para la Infancia y Adolescencia. La Paz, Bolivia 1995.  
8)       ROBERT MYERS “Los doce que SOBREVIVEN” Copublicación Organización Panamericana de la Salud  Fondo de las Naciones Unidas Para la Infancia Oficina Regional para América Latina y el Caribe. 1993
9)       MINISTERIO DE PREVISIÓN SOCIAL Y SALUD PÚBLICA “Políticas de Salud del Gobierno Democrático y Popular”  Abril  de 1983.
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11)    SEGUNDO TALLER INTERNACIONAL DE PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SEXUAL DEL VIH Y OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL” Cambridge, Marzo 24-27, 1991. Citado en Doris D¨Cruz -Grote Prevención de la Transmisión Sexual del Virus de la inmunodeficiencia Humana y de las Enfermedades de Transmisión Sexual en los Países en Desarrollo, experiencias y conceptos GTZ .  
12)    MINISTERIO DE DESARROLLO HUMANO “Declaración de Principios Sobre Población y Desarrollo Sostenible” pp5.  
13)    G.E. ALAN DEVER “ Epidemiología y Administración de Servicios de Salud”. Organización Panamericana de la Salud./Organización Mundial de la Salud.1991.pp 28-73

                   correo de la autora: andre@supernet.com.bo

PUBLICADO DICIEMBRE 2002