Palabras Claves: EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO. EXPERIENCIA DE GERENCIA.
Dra.
Maribel Lizarzábal
(Venezuela)
Jefe
del Servicio de Gastroenterología.
Hospital Universitario de Maracaibo
El
VIEJO PARADIGMA DE LA MEDICIÓN:
"
Medir para decidir; si no se puede medir, no se puede mejorar ".
INTRODUCCION
A
pesar de que en 1996 se implementó un nuevo Programa de Gerencia en el
Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo, el análisis
anual del Servicio durante el trienio 96-98 seguía señalando un grave
problema de productividad, común al sistema de salud en Venezuela(1).
Las causas de la crisis del sector salud en nuestro país se podrían
condensar en los siguientes puntos: modelo de gestión agotado e inadecuado;
incapacidad gerencial con frecuente desplazamiento a ese nivel del técnico
por el político; ausencia de planes de gestión basados en diagnósticos
adecuados; falta de identificación e indolencia; incoherencias de las políticas
institucionales, regionales y nacionales, incertidumbre económica,
compromisos presupuestarios amenazados y alto nivel de corrupción.
Todo ello se refleja en la baja productividad, eficiencia, eficacia y
calidad del servicio de salud que se presta.
Productividad,
eficiencia y eficacia son conceptos utilizados equivocadamente como sinónimos.
Scott (2) define la productividad como la relación entre
insumos y productos y la
eficiencia como el costo por unidad de producto. En el caso de los servicios
de salud, la medida
de productividad estaría dada por la relación existente entre el número
de consultas otorgadas por hora/médico. La
eficiencia se mediría a partir del costo por consulta, que estaría
integrado no sólo por el tiempo dedicado por el médico a esa
consulta, sino también por todos los demás insumos involucrados en ese
evento particular, como pueden ser materiales
de curación, medicamentos empleados, tiempo
de la enfermera, etcétera. La
efectividad o eficacia, por su parte, se define como el logro exitoso de
objetivos establecidos. Así es posible conseguir eficacia con una baja o con
una alta productividad o eficiencia. Igualmente,
se puede ser altamente eficiente o productivo sin haber sido efectivo.
Es importante destacar
este último concepto, en tanto que una de las expresiones
de la eficacia es la calidad. De esta manera, la calidad se relaciona
no sólo con los costos y la productividad o eficaciencia,
sino que
forma parte
del concepto de eficacia,
diferente de los otros dos.
"Eficiencia" es hacer las cosas bien. "Eficacia" es hacer
las cosas debidas.
Una
institución pública está compuesta por doce elementos básicos, a saber:
misión y visión del futuro, servicios, usuarios, líderes, recursos humanos,
roles internos específicos, metas específicas y verificables a través de
indicadores, procesos, sistemas de información, medios de trabajo, un
presupuesto limitado anualmente y un marco legal y normativo para su acción .
Estos doce elementos básicos inciden en la productividad de la Institución;
la experiencia que reportamos se basa en la modificación de solo uno de
ellos: la verificación de las metas específicas a través de indicadores (3).
Una
institución pública de salud requiere metas claras e indicadores que guíen
y evalúen su desempeño, fundamentalmente porque no tiene balance financiero.
Una organización empresarial siempre sabe si lo hace bien o mal porque sus
ventas al fin de mes lo atestiguan, pero una institución pública no tiene
mecanismos intrínsecos que se lo señalen. El establecimiento de metas con
sus indicadores de cumplimiento proporciona una herramienta de gestión
poderosa para orientar y controlar la gestión cotidiana y así mejorar los
servicios.
EVALUACION
DE DESEMPEÑO. Los procedimientos de evaluación
del desempeño son tan antiguos como la relación laboral de dependencia y se
han ido actualizando progresivamente. Ya en el siglo XVI, San Ignacio de
Loyola utilizaba un sistema para evaluar a los jesuitas a través de informes
de actividades y notas. En 1918 la General Motors diseñó un sistema de
evaluación que representó una gran innovación en las empresas.
Se
define evaluación del desempeño como el proceso por el cual se valora el
rendimiento laboral de un colaborador. Involucra brindar retroalimentación al
trabajador sobre la manera en que cumple sus tareas y su comportamiento dentro
de la organización. El sistema tradicional de evaluación se restringió al
simple juicio unilateral del jefe respecto al comportamiento funcional del
colaborador; se basaba en juzgar el rendimiento de otra persona y era una de
las actividades gerenciales de mayor carga emocional ya que involucra en alto
grado la autoestima del subordinado y su desempeño posterior. Se recompensaba
el esfuerzo mas que los resultados y la antigüedad era altamente
cuantificable, un factor central a la hora de asignar premios. Hoy, aún
cuando muchas empresas o instituciones siguen funcionando de la misma forma,
el sistema de evaluación ha ido evolucionando, así como ha ido evolucionando
el modelo de recursos humanos. Las nuevas tendencias evalúan mas que todo los
resultados y la competencia, por
sobre el cumplimiento de formalidades y la experiencia. De esta forma, la
evaluación del desempeño pasa de una simple comprobación de si la persona
realiza bien sus tareas a un medidor de clima organizacional y de las
posibilidades de crecimiento.
La
evaluación del desempeño ocurre ya sea que exista o no un programa formal de
evaluación en la organización. Los superiores jerárquicos están siempre
observando la forma en que los empleados desempeñan sus tareas y se están
formando impresiones acerca de su valor relativo para la organización. La
mayoría de las organizaciones grandes han creado un programa formal, diseñado
para facilitar y estandarizar la evaluación de los empleados; sin embargo,
resulta poco trabajada la evaluación a nivel de los servicios de un Hospital.
Este trabajo reporta la experiencia de diseño de un programa de evaluación
del desempeño y la implementación de un sistema de premiación a la
productividad, con el fin de incrementar la productividad clínico-asistencial
del Servicio.
Materiales
y Métodos.
Se
trata de un estudio transversal que permite analizar datos de una misma
población en dos períodos diferentes, antes y después de haber sido
introducida la variable a estudiar. La población estudiada consistió en
siete médicos adjuntos del Servicio de Gastroenterología
(seis del sexo femenino) con edad promedio de 41 años (rango 37- 48)
cuyo desempeño fue medido durante dos períodos consecutivos de 3 años cada
uno.
Primer
período (1.996-98): Se evaluó
retrospectivamente el rendimiento hora/médico contratado como el número de
pacientes atendido en consulta (sesión clínica de 4 horas) sin sistemas de
evaluación cuali-cuantitativos. La calidad fue medida con una “Encuesta de
satisfacción del usuario”.
Segundo
período (1999-2001): Se dieron a conocer los
nuevos instrumentos de evaluación del desempeño que se aplicarían y se
evaluó de nuevo al mismo personal médico. No hubo variación en otros
factores que pueden influir sobre el número de pacientes vistos, tales como
estructura organizativa, ambiente físico, sueldos y salarios.
Como
hipótesis nula se planteaba que no habría diferencia entre el “antes” y
el “después”. Como hipótesis alternativa se planteaba: “La
productividad del Servicio de Gastroenterología se incrementará
sustancialmente, seguida de un mejoramiento del clima organizacional”.
Sistema
de Evaluación del desempeño. En las nuevas
evaluaciones la propia persona fija sus metas anuales y actúa en función de
su cumplimiento dando cuenta de su propio rendimiento y de lo que necesita
para alcanzarlas. Sus logros son medidos por un sistema de co-evaluación
en el que cada individuo es evaluado por todos y cada uno de sus compañeros y
posteriormente unificadas por el Jefe del Servicio. (Anexo 1)
Se
definió Rendimiento/ Productividad como el número de consultas y/o
procedimientos según metas y horario de contratación, tomando como parámetro
la norma del Ministerio de sanidad y Asistencia Social que indica 2.5
pacientes por hora(4)
Sistema
de Premiación a la Productividad. Se estableció
un Premio al “Médico mas destacado del año en el Servicio de
Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo”. El premio
consistió en un viaje a un Congreso Internacional con gastos pagos (Pasaje,
inscripción en el Congreso y viáticos). La puntuación asistencial-adiministrativa
se evaluó con dos instrumentos, uno para el desempeño médico (co-evaluación)
(Instrumento No 1) y
otro para el desempeño administrativo (Instrumento
No 2). Se implementó una hoja de puntuación (Anexa)
que evaluaba las tres actividades deseadas: asistencial-administrativa,
investigación, docencia (Instrumento
No 3) y extensión.
Resultados.
La
productividad global de la población evaluada aumentó en un 91.19 % durante
el segundo período de evaluación del desempeño (2997 vs 5730 promedio de
consultas/período). El incremento de productividad es visto inmediatamente
(34.3 % el primer año post-evaluación) y aumenta a 80.9% en el segundo año,
con respecto al promedio del primer período. Ante el éxito de la nueva política
de evaluación del desempeño, se implementa la gestión vespertina en el último
año evaluado (2001) y la productividad sufre un incremento de 157.2% (Figura
No1)
Por
tratarse de hora médico/consulta o procedimiento y de acuerdo al estimado de
las normas del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (2.5 pacientes/hora médico)
se estima la Meta de Productividad del
Servicio para el Servicio de Gastroenterología en 5.000 anuales, meta que
a pesar de múltiples esfuerzos solo alcanzaba a cubrirse en un 59.9% (2.997
consultas promedio del primer período). Con las nuevas co-evaluaciones se
logró llegar y sobrepasar dicha meta durante el segundo y tercer año
evaluados (5.423 consultas durante el año 2.000 (108.4%) y 5.865 durante el año
2.001 (117%), con un porcentaje promedio de 5.104 que representa el 102% de la
meta de productividad logrado durante el segundo período de evaluación del
desempeño 1999-2001. (Fig No 2)
Discusión.
El
sistema de “evaluación del desempeño” y “premiación a la
productividad” no es considerado como un fin en sí mismo sino como un
instrumento, una herramienta que mejoró considerablemente la productividad
del Servicio de Gastroenterología. Aunque el nuevo Programa de Gerencia (5-6)
había acabado ya con viejos vicios que enlentecían la atención asistencial
(por ejemplo el control de citas que era extra-Servicio se centralizó en el
mismo aligerando el proceso) y había definido las metas tanto de la Institución
como de sus integrantes, la productividad del Servicio no mejoraba, y las
excusas sobraban para ello, reflejándose principalmente en el “ping-pong”
del paciente por falta de disponibilidad de un médico a su ingreso.
La
dinámica del Servicio cambió drásticamente con las nuevas co-evaluaciones;
las mismas se integraron a un proceso continuo de mejoramiento en el que la
propia persona fijaba sus metas anuales y daba cuenta de su propio rendimiento
y de lo que necesitaba para alcanzarlas. Las metas, que en nuestro caso se
fijaron de mutuo acuerdo entre el propio interesado y su superior inmediato,
deben ser realistas y no muy accesibles, ya que deben significar un desafío,
pero un desafío alcanzable, ya que metas demasiado accesibles desmotivan y lo
imposible desalienta. Así fue posible autoevaluarse y hasta autogestionarse,
el supervisor dejó su rol de controlador para actuar en carácter de asesor u
orientador y los co-evaluados lograron las metas propuestas.
En
este enfoque ya no se depende tanto de la opinión de un supervisor sino de la
dinámica misma del sistema y de los logros, que por si mismos muestran el
grado de progreso. El concepto de “sistemas” es básico para entender las
lógicas de funcionamiento del sector público y proponer cómo mejorar la
productividad y eficiencia. Se puede entender a las Instituciones como
organismos vivos o como sistemas cibernéticos dotados de mecanismos de
control y regulación que determinan el desarrollo biológico de unos y la
conducta organizacional de otros. Mientras no entendamos globalmente el
conjunto de problemas que aquejan a una institución, la totalidad de sus
componentes, las interacciones de su entorno y los mecanismos de interacción
entre los diversos problemas, será muy difícil intentar soluciones que
contribuyan cabalmente a su modernización. Para el directivo de una Institución
de salud es crucial la comprensión, a veces sutil e intuitiva, de los
mecanismos de retroalimentación que se dan con un adecuado sistema de
evaluación.
El
nuevo enfoque de co-evaluación favorece las relaciones interpersonales y crea
las bases para una mejor identificación de las necesidades de capacitación.
Mientras antiguamente el subordinado trataba de esconder sus debilidades,
ahora las señala a fin de obtener herramientas personales que le permitan
estar mejor preparado en relación con sus objetivos. Con esta auto y co-evaluación
el clima organizacional mejora y se vuelve más entusiasta, dinámico y
progresista. Cambian los códigos de comunicación, ya no se habla de
“justicia de evaluación” sino de “constatación de progresos”, no se
habla de “debilidades encontradas” sino de “áreas para reforzar”, no
se comparan tanto a los empleados entre si, sino en función de lo que cada
uno alcanza y tiene por alcanzar, pues es del conocimiento de cada uno las
metas propuestas por el otro. La
salud mental ocupacional se favorece pues se percibe a los demás integrantes
como facilitadores del bienestar y del progreso individual. Bajo este tipo de
funcionamiento, el sistema de remuneración o premios debe ser acorde, es
decir percibido como equitativo por el empleado, ligado al rendimiento y
adaptado a las necesidades individuales. Estas tres condiciones reducen los
patrones de renuncia y crean un compromiso con la institución.
Con
la nueva política de evaluación del desempeño y premiación se lograron los
siguientes objetivos
fundamentales:
-
Incorporar
el tratamiento de los recursos humanos como una parte básica del Servicio
de Gastroenterología, cuya productividad puede desarrollarse y mejorarse
continuamente.
-
Mantener
niveles de eficiencia y productividad en las diferentes áreas
funcionales.
-
Permitir
mediciones del rendimiento del médico y de su potencial laboral.
-
Identificar
a los empleados que cumplen o exceden lo esperado y a los que no lo hacen,
ya que se cuenta con un
sistema formal y sistemático de retroalimentación.
-
Establecer
estrategias de mejoramiento continuo, cuando el candidato no ha alcanzado
las metas propuestas.
-
Aprovechar
los resultados como insumos de otros modelos de recursos humanos que se
desarrollan en el Servicio (residentes de Post-grado).
-
Definir
con mayor claridad las metas específicas de cada individuo dentro del
Servicio.
-
Tomar
de la antigua concepción “premio-castigo” solo el “premio” y dar
oportunidades de desarrollo de carrera, crecimiento y condiciones de
participación a los miembros, considerando tanto los objetivos del
Servicio como los individuales.
El
aumento significativo de productividad en el Servicio de Gastroenterología,
sirvió como antecedente e incentivo. La Directiva y la Oficina de Recursos
Humanos del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM)
acogieron el sistema e implementaron en el año 2001 una bonificación económica
de acuerdo con la productividad, con un sistema de estratificación (A,B,C,D)
que equivale hasta un mes y medio de sueldo de un médico contratado.
REFERENCIAS
1.
Feliz J. Gruber-Sucre. Una nueva gerencia en
los servicios de salud publica en Venezuela. Resultados de un año de
experiencia. FUNDACION POLAR. 1996.
2.
Scott
RW, Shortell SM.
Organizational performance:
Managing for efficiency and effectiveness. En: Shortell SM,
Kaluzny A. Health care
management: A text in organization
theory and
behavior. Segunda
Edición.
New York:
Wiley Medical, 1988:418-457.
3.
José R. García Serven. Guía practica de los Indicadores de Gestión
para Establecimientos de Atención Médica. Ed. DIDINLIMED. Caracas, 1992:
21-32
4.
José R. García Serven. Guía practica de los Indicadores de Gestión
para Establecimientos de Atención Médica. Ed. DIDINLIMED. Caracas,
1992:178-180
5.
Lizarzabal Maribel. Tesis doctoral. Universidad del Zulia. 1996.
6.
José Jiménez Jiménez. Manual de Gestión para Jefes de Servicios Clínicos.
2ª edición. Ediciones Díaz de Santos S.A. Madrid, 2000: 3-8
