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TRABAJO REALIZADO POR: LIC. ANA MARIA PLANELLA.
(ARGENTINA)    Lic. en Psicología. Diplomada en Salud Pública.    

La Dirección de Salud Mental de la Municipalidad de Buenos Aires se ha constituido como Dirección a fines de 1991. Antes era un Departamento de Salud Mental de la Dirección de Atención Médica de la MCBA.

Teniendo en cuenta que el concepto de descentralización comprende formas de organización política y administrativa, que van desde la desconcentración burocrática pasando por la descentralización propiamente dicha y hasta el federalismo; vamos a analizar el caso de la constitución de ésta área de Salud Mental. Se realizó una desconcentración burocrática que significó facilitar una descentralización política a nivel de gestión y facilitó a través de la implementación de la participación, un mejor funcionamiento de coordinación del área.

Por la estructura piramidal y concentrada jerárquicamente de la MCBA vemos que a nivel de los organismos centralizados cuyas jefaturas de áreas estaban desmembradas y con una autonomía disfuncionante al sistema por su concentración hacia el interior, fue un hecho importante el lograr en la organización administrativa una graduación mayor de autonomía relativa, lo que facilita una mejor conducción del área a nivel regional en los hospitales y centros de salud.

La MCBA funciona como estructura autónoma y el caso que describimos consiste en una mejora intraorganizacional en función de haber sido delegado desde la Secretaría de Salud Pública ciertos márgenes de decisión más autónoma en el nivel  inferior subordinado para poder administrar con más eficiencia el área de la salud mental, que se distribuye a lo largo de la estructura del sistema de salud inserta de la siguiente forma:  

HOSPITAL DE EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS TORCUATO DE ALVEAR    

SERVICIOS DE PSICOPATOLOGÍA DE LOS HOSPITALES GENERALES

         CENTROS DE SALUD MENTAL Y DE SALUD INTEGRAL

Esta es la estructura del sistema de salud mental inserto en el sistema de salud y al que rige la Dirección de SALUD MENTAL.

Desde hace por lo menos dos décadas el área de conducción de la salud mental se encontraba regida por una estructura de Departamento pero por la gravitación formal y real que ha ido teniendo esta área de la salud y por las nuevas corrientes de descentralización sostenidas, actualmente se han generado condiciones para que se suba el campo de autonomía de la  decisión y al mismo tiempo se ha logrado su desconcentración operativa facilitando una mejor organización de los lazos que interrelacionan el área central con la estructura descentralizada del sistema de salud.

Según plantea Enrique Groisman en el artículo RELATIVIDAD DE LA DESCENTRALIZACION: " en su aspecto técnico la descentralización debe conciliar sus innegables ventajas con la necesidad de coordinar intereses sectoriales locales o parciales...cabe señalar la desigualdad de poder efectivo entre órganos administrativos locales y grandes intereses sectoriales ". " La descentralización administrativa como forma generalizada del Estado corresponde a este siglo ". " Lo importante del régimen no es la existencia de un gobierno municipal sino  el ejercicio democrático del mismo ". " La descentralización desde el punto de vista político constituye un medio para lograr la participación de un mayor número de individuos en la decisión de los asuntos que les conciernen y, por consiguiente, de acercarse al ideal democrático ". " Para ser democrática la descentralización debe estar inserta en una democracia política ". " Los órganos descentralizados deben ser administrados democráticamente, es decir, mediante la participación de los interesados o con el control ejercido por los órganos representativos ".

Como conclusión plantea que la descentralización en un estado democrático tiene que ver con la mayor participación ciudadana.

La participación ciudadana a nivel de los organismos centralizados de conducción de la MCBA (órgano descentralizado de gobierno de la capital federal), es una obligación para sustentar el concepto antes planteado de que su ejercicio del gobierno realmente tenga un efecto de delegación de poder al ciudadano propio de los organismos descentralizados.

El transformar la estructura de Departamento a Dirección favoreció el romper el encasillamiento burocrático de los detentadores técnicos del poder tecnocrático del área, para pasar a generar un espacio de reorganización institucional de coparticipación de todos los niveles interrelacionados estructuralmente y en base a una mayor participación de los mismos en la estructura técnica de conducción y asesoramiento en SALUD MENTAL. 

Según plantea Pablo Gabriel Tonelli el municipio - ciudad, se caracteriza por extender la jurisdicción municipal sólo hasta donde llega la urbanización, es decir, las zonas densamente pobladas. Caplan, Lamas y Mcchan hacen un repaso objetivo de ventajas del municipio -  ciudad  que a continuación describimos:

VENTAJAS:

A) Responde al concepto tradicional que vincula la institución municipal al gobierno de las ciudades, centros o núcleos urbanos, respetando su origen en las " relaciones de vecindad ".

B) Permite precisar con certidumbre el alcance de los " intereses públicos locales ", cuya atención, mediante el ejercicio de atribuciones o competencias " propias o inherentes ", configura el fin primordial de los municipios.

C) Tiende a preservar la efectiva autonomía de los municipios, al evitar que estos puedan ser considerados por las provincias (o Nación) como meras delegaciones operativas o administrativas.

Para que el municipio sea eficaz es importante mantener la inmediación entre gobierno y vecinos, pues su lejanía genera desatención por parte de las autoridades municipales de los problemas y necesidades de la localidad. Para lograr esto la solución es descentralizar al municipio, de modo de acercar a los vecinos los centros de toma de decisión. Así por ejemplo la MCBA tiene los Consejos vecinales electivos en cada uno de los barrios con cierta autonomía propia dentro del municipio, que durante este último gobierno se les ha transferido actividades de organización social desde lo administrativo como obtener documentos de identidad hasta actividades de organización y prevención social como por ejemplo, grupos dedicados al tema de la mujer, o a la organización barrial, como ocurre con el Consejo Vecinal correspondiente al barrio de Paternal que en función de haberse demolido el " Albergue Warnes ", la sociedad con sus fuerzas vivas está planificando la urbanización del lugar con la participación individual y de asociaciones intermedias con la finalidad de que sea un área urbana planificada.

Otra manera de descentralizar al Municipio de la Provincia de Bs.As. se dio con avances y retrocesos en el sistema de salud.

En l985 - 86 se planteó la descentralización hospitalaria, la cual se llevó a cabo pero luego de dos períodos anuales aproximadamente se revirtió la situación y se volvió a la centralización. Esto fue a causa de que se volvió inmanejable la relación organismos centralizados-descentralizados por las dificultades en la interrelación (en gran parte se habían bajado los conflictos a niveles inferiores de organización pero no se habían logrado los caminos de solución , sino que se acentuó aún más en las Areas descentralizadas su propia organización centralizada, generándose mecanismos más rígidos todavía de vinculación).

El problema es que se constituyeron todavía más autocráticos los hospitales y presentaron dificultades para brindar atención adecuada correlativamente con esto se dio y se desembocó en la crisis económico - social del 89 que revirtió algunas de las relaciones sociales subyacentes exponiéndolas o manifestándolas.

Mientras esa era la situación de dificultad de los hospitales para efectivizar la descentralización ( en tanto que no se basaba en la participación sino en la concentración de mayor poder a nivel de la dirección); la de la descentralización regional fue totalmente satisfactoria, en tanto que los centros de salud mental que en l987 eran cuatro, brindaron el aporte ( a través del sector de profesionales de la salud mental, especialmente psicólogos) de promover la descentralización regional del sistema.

Se había planteado crear centros de salud hegemónicos con cobertura sólo del área médica y odontológica y disolver la atención que existía en los centros brindada por todas las otras profesiones que cubren el campo de atención de la salud mental, que era la atención que realmente existía.

Ante esta situación los gremios de las profesiones psicosociales se movilizaron y se llegó a un acuerdo en el Honorable Concejo Deliberante de crear centros de salud polivalentes (que brindaran atención integral) y con atención comunitaria especialmente centrada en la prevención y promoción de salud. 

Se mantuvo la atención en salud mental conservando la preeminencia respectiva en los centros de salud mental, y en los centrados en el área materno infantil también. Los ex gabinetes psicofísicos que eran del área de Educación se anexaron como Centros de Salud y Acción Comunitaria y brindan diagnóstico y prevención como lo hacían con las escuelas y le anexaron la atención de consulta externa institucional que no tenían.

De esta manera se organizó todo el nivel de atención primaria de salud que corresponde a descentralizar actividades que anteriormente en forma deficitaria podía cumplir el sistema hospitalario, por la lejanía con respecto a brindarle la atención más primaria y necesaria al vecino.

Se organizó un sistema de atención primaria de salud descentralizado barrialmente y que actualmente consta de 22 centros de salud situados en regiones adecuadas, y se privilegió la creación equitativa de los mismos poniéndolos en zonas pobladas y con necesidades básicas insatisfechas.

Funcionan como establecimientos asistenciales con competencias simples de atención de la salud pero que posibilitan al acercar la atención a la comunidad el evitar la promoción de las enfermedades en tanto que se abordan tempranamente, sin tener que caer en la gravedad a la que asisten los hospitales municipales por su estructuración de establecimientos complejos de atención especializada.

                    Hospitales especializados

                    Hospitales   Generales

               CENTROS DE SALUD Y ACCION COMUNITARIA

Esta es la estructura de salud que se construyó al descentralizar las actividades de salud y acercarlas a la población, creando la promoción y prevención, es decir, el nivel de atención primaria de salud.

Una vez organizada la estructura del sistema de salud con acercamiento a los vecinos de la atención más requerida, en tanto que no compleja, sino producto de un control sanitario cotidiano; lo que se vio necesario fue estructurar el área central de asesoramiento al nivel central de conducción de la salud mental, en tanto que esta era la especialidad eje que condujo los cambios en salud y favoreció la concreción del nivel de atención primario de salud.

La descentralización de la salud tiene que ver con los principios que sostienen la necesidad de acercar al vecino, a la comunidad los niveles de decisión con respecto a los temas que les competen, es  decir, consiste en que puedan a través de la participación lograr el AUTOCUIDADO, a través de la promoción y prevención de salud.

Estos conceptos de acercar a la comunidad a través de las organizaciones el poder de decisión son propios de la descentralización institucional.

B. C. Smith dice en su libro Decentralization: Neighborhood decentralization has been closely associated with the vogue for "participation". Most of the programs for urban reform in the USA and Britain were designed to encourage citizen participation in decision - making in the belief that communities could overcome their own problems if the involvement of community members could be engaged. Indeed, decentralization to neighborhoods and other small communities has been prompted by a particular view of the nature of social problems in the urban context.

Los centros de salud se construyeron sobre la base de realizar " acción comunitaria ", es por esta razón que se regionalizaron estableciéndolos en diferentes regiones o barrios de la comuna de Buenos Aires, principalmente los más necesitados.

CENTROS DE ESCUELA
SALUD  
C O M U N I D A D       

R E G I O N A L I Z A C I O N

Smith en su libro nos dice : " Useful lessons:

First, concentration on the grass - roots or street - level community obscures the interdependence of power between different levels of government. Effective power at neighborhood level may depend upon holding power at district, regional, or even national levels...Power needs to be won at whatever level effective decisions to change things must be taken...Participation could impede the achievement of important political objectives if it meant delegating power to units of government too small to be effective.

Secondly, neighborhood politics and participation can take many different forms, not all of which need to be accommodated within formal institutions of neighborhood government.

Participation can mean direct action, rather than CO -option into consensus - seeking administration. It can mean self management... It can mean having formal consultative role ... It can mean group representation on a statutory body...All such forms of participation may help different sections of society protect their interests.

Thirdly, the concept of community or neighborhood has a powerful ideological role in modern states. It presupposes harmony and consensus within a social entity defined exclusively in spatial rather than class or ethnic terms. A common territorial interest is asserted and an absence of conflict assumed.                        

..Throughout the Third World decentralization has long been regarded as a necessary condition of economic, social and political development. The concept has, however been used extremely loosely, permitting many different kinds of institutional arrangements to be presented in its name. Indeed, this variety underlines the political importance attached to decentralization in less - developed countries... Third World states find much promise in decentralization... Before assessing the record of democratic decentralization in the Third World it is necessary to be more precise about these roles.

First, there is the idea that democratic decentralization is a more effective way of meeting local needs than central planning.

Secondly, decentralization has been seen as particularly relevant to meeting the needs of the poor.

Finally, the state needs to mobilize support for development plans".

En estos conceptos se basa la descentralización de la salud, la acción comunitaria se sustenta en hacer diagnósticos comunitarios que posibiliten brindar atención con equidad, es decir, dar a cada grupo social en función de los que más necesitados estén. Es por esta razón que lo que se detectan son las necesidades y en función de ellas se construye la planificación sanitaria.

Cualitativamente han podido trabajar de distinta manera según el momento histórico de apertura o cierre del trabajo comunitario.

" Being conservative government, village government is likely to resist opportunities to expand its services to the common people and increase regulation of those having economic power or traditionally high status.

In discussing the different elements of the decentralized structures of nation - states it has become clear that the decisions that need to be made about those structures are political rather than technical.

The study of decentralization reminds us yet again that any distinction between politics and administration can only be false.

Hence the importance of the distinction between decentralization and autonomy. By considering decentralization within the context of a wider structure of power it is possible to see the autonomy of regional and local levels of government as partly the consequence of central decisions to restrict local jurisdictions, partly of a power structure which limits the agenda of legitimate political action, and partly of a structure of social relations which state institutions  are designed to sustain.

Subnational levels of government may develop degrees of autonomy  which contradict these structures of social and political relations. The extent to which local institutions might be used to challenge these structures will probably depend on whether they have allies in control of higher levels of government, as was suggested in the discussion of neighborhood participation. This is not to deny that local and regional governments are viable arenas for political participation on the part of underprivileged groups. It is simply to assert that any formal constraints on the use of governmental authority will reflect wider and more complex patterns of domination.

The theory of decentralization suggests that different interests will perceive different structures of decentralized government as being to their advantage materially and therefore politically. Different political alignments will favor fragmentation or consolidation, particularly in the metropolitan areas, depending on the expectations they have of redistribute outcomes...Whether decision - making authority has been devolved to democratically organized collectivizes or delegated to civil servants will have far - reaching consequences for the access which different groups will gain to the various benefits distributed through state intervention.

Decentralized structures of government in contemporary states do not only require political choices to be made by political elite’s and activists. They also require social scientists to make crucial choices of method, approach and underlying assumptions about power and the state. These, too, are political choices".

El nivel central de Salud Mental se planteó la desconcentración de su estructura a través de asentarla en la participación y por esta razón es que logró constituirse en Dirección.   

Desde que comenzó este último período de gobierno se fueron creando las condiciones para la reorganización institucional.

Se constituyó un equipo de trabajo con psicólogos, por primera vez en esta área,  lo que lleva a facilitar la organización del asesoramiento a los establecimientos asistenciales, a los cuales concurren periódicamente; estableciendo los lazos con el área subalterna.

También se instrumentaron periódicamente reuniones de coordinación de los gremios profesionales importantes  de municipalidad para tratar los problemas que surgen en los establecimientos asistenciales con el personal y en la atención de los pacientes.

Finalmente se crearon reuniones periódicas de intercambio con los médicos jefes de los servicios de psicopatología y de hospitales psiquiátricos.

La estructura basada en la participación de los diferentes niveles de organización y de los gremios o actores profesionales, se concretó para crear la nueva Dirección de Salud Mental y es la siguiente:

A) Jefes o autoridades, Cúpulas de la estructura organizacional.            **          DIRECTORES DE HOSPITALES PSIQUIATRICOS             ****         JEFES DE SERVICIO DE PSICOPATOLOGIA             ****

B) REPRESENTANTES DE ORGANIZACIONES GREMIALES PROFESIONALES.

C) REPRESENTANTES DE EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS.

Los componentes de la estructura A y B se concretaron pero la base que es el área de mayor participación todavía no se ha resuelto.

Como vemos se ha generado una estructura en la que se provocó una desconcentración del poder administrativo y se ha logrado difundir el poder en todos los estamentos a través de abrir un espacio de interrelación interinstitucional.

Esta situación generó una difusión del poder desconcentrándolo y al mismo tiempo generó que el nivel de poder estamental ascendiera posibilitando mayor autonomía y organización interinstitucional, facilitando la centralización normativa al mismo tiempo que organizando la descentralización de la salud mental.

A partir de 1997 se transforma en el Programa de salud mental, dependiente de la Dirección de programas especiales.

Es así que de esta manera hasta el momento se encuentra en esta fase del desarrollo la descentralización de la organización técnico -  administrativa y la centralización normativa de la salud  y la salud mental.