Palabra clave: GERENCIA EN SALUD.

Autor: Dr. César D. Marina (Argentina)

RESUMEN:

Se presenta la experiencia obtenida en la provincia de Río Negro por 
la aplicación de herramientas epidemiológicas para mejorar la calidad 
final del servicio brindado a los afiliados de la obra social provincial en 
el marco de  un convenio de medicina gerenciada. Se detalla el proceso efectuado para el diagnóstico de la situación con respecto al cáncer de mama, y el plan de screening ejecutado en el marco de un programa sistematizado de medicina preventiva creado y administrado en conjunto entre el organismo financiador (obra social), y los prestadores (Federación Médica de Río Negro).

“La Epidemiología es la ciencia que intenta comprender los problemas de 
salud de una población determinada, y construir el conocimiento de todo el 
entorno para proporcionarle servicios mas eficaces, eficientes, y equitativos. 
Su método la transforma en una herramienta muy útil para la evaluación y 
el mejoramiento de la calidad”; con esta definición se inicia el trabajo de la 
Dra Zulma Ortiz publicado en el fascículo 3 del Programa  Calidad en Sistemas y Servicios de Salud.

Desde mediados de 1999 tuvimos la oportunidad de auditar en forma detallada los servicios médicos que en los tres niveles de atención recibían los 125.000 beneficiarios de la obra social provincial de Rio Negro(IProSS), a través de un convenio gerenciado por la Federación Médica de Río Negro y la Federación de Clínicas.

La obra social provincial (IproSS) brinda la cobertura de salud establecida en el Plan Médico Obligatorio a todos los empleados y funcionarios públicos del estado rionegrino y a su grupo familiar directo. Su distribución poblacional reproduce con gran fidelidad a la distribución que presenta la población general de la provincia; tanto en su localización geográfica como en la composición por grupos etarios. Del total de la población cubierta 56,6% corresponde a mujeres; y de estas mujeres el 41% son mayores de 35 años, y el 59 % menores de 35 años. 

Pudimos observar que si bien las causas de morbilidad y mortalidad eran muy 
similares a los de la población general de la provincia, las tasas de utilización 
de servicios médicos eran mayores para la población IProSS (mayor 
accesibilidad). Profundizando la observación en la evolución de la morbilidad
detectamos una serie de hechos epidemiológicos que nos empujaron a 
efectuar una investigación y luego a la creación de un programa que creemos importante comunicar.

La primera causa de muerte por cáncer en las mujeres de la República 
Argentina es el cáncer de mama, y la misma situación se reproduce en la 
población femenina de la provincia de Río Negro.

También es el cáncer de mama la indicación que con mayor frecuencia 
ocasiona la aplicación de tratamiento oncológico (cirugía, quimioterapia, 
y radioterapia) en mujeres de cualquier grupo de edad en Argentina. 
Exceptuada la cirugía que es una herramienta terapéuútica que se aplica en 
todos los estadíos del cáncer de mama, la quimioterapia y la radioterapia 
sólo se aplican en mujeres que son portadoras de carcinomas avanzados.  
Por lo tanto podemos suponer con cierto grado de certeza que cuanto mayor sea la proporción de casos de cáncer mamario que requieren quimio y/o radioterapia, sobre los casos que solo requieren cirugía, mayor será la 
cantidad de casos diagnosticados en estadíos avanzados.  En nuestra 
población cubierta detectamos que los recursos destinados a la provisión de 
medicamentos oncológicos se afectaban mayoritariamente para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama avanzado; paralelamente observamos que los recursos económicos necesarios para solventar las mamografías que se efectuaban mensualmente superaban los estándares referenciales, y que se aplicaban en grupos de edad inadecuados (17% de las mamografías totales se efectuaron en menores de 40 años). Además detectamos que la relación entre prácticas diagnósticas (biopsia con aguja, biopsia quirúrgica, etc.) y mamografías efectuadas era llamativamente baja.

Con el objeto de obtener una aproximación al problema efectuamos un estudio retrospectivo acerca de la cantidad de mamografías efectuadas y de los casos de cáncer de mama diagnosticados; en un periodo de un año (noviembre de 1999 a octubre de 2000). Los datos obtenidos resultaron ampliamente significativos:

1.      La población femenina  total cubierta en la zona estudiada era de 47.311

2.      Se efectuó mamografía a 2511 mujeres.

3.      El promedio de edad de las mujeres sometidas a mamografía fue de 50,3 
años

4.      55 mujeres mamografiadas en el período fueron sometidas a alguna clase 
de procedimiento quirúrgico diagnóstico luego de la mamografía. Es decir, 
que en una cada 45.6 mamografías efectuadas se encontraron signos 
suficientes de sospecha para motivar biopsia quirúrgica.

5.      19 mujeres mamografiadas en el período fueron diagnosticadas como 
carcinoma avanzado y sometidas a mastectomía subradical, o 
cuadrantectomia + vaciamiento axilar. Es decir que 1 cada 75,6 mujeres 
mamografiadas poseían un carcinoma de mama avanzado en el momento 
del diagnóstico.

El IproSS  desarrolló en 1970 un programa denominado “Seguro Parcial de 
la Mujer” que se caracterizaba por permitir el acceso libre y sin ninguna clase 
de copago a la consulta ginecológica, PAP, Colposcopía, y Mamografía; a 
todas las mujeres mayores de 45 años de edad. En 1999 este programa se 
encontraba vigente desde hacía mas de 25 años, pero no se había efectuado
ningún estudio o evaluación acerca de su  impacto en la salud de la población cubierta. En lo atinente al cáncer de mama; no se conocían tasas reales de sobrevida (10 años del diagnóstico), estadío clínico al momento del 
diagnóstico, tipos de terapéutica aplicadas, etc.

Es una de las premisas básicas de la Oncología que cuanto mas precoz sea 
el diagnóstico de cualquier tipo de cáncer mayores son las chances de
curación, y menores las tasas de morbilidad y mortalidad que generará. En el 
caso específico del  cáncer de mama se ha demostrado que el tamaño del 
tumor y el hecho que los ganglios axilares se encuentren comprometidos 
(diseminación) son los factores mas importantes que se relacionan con la 
expectativa de sobrevida a largo plazo.

Algunas condiciones que describiremos a continuación hacen accesible al 
cáncer de mama a la aplicación de una herramienta clásica de la medicina 
preventiva: el Plan de screening.

Ø       El cáncer de mama es una afección de alta prevalencia, cuya frecuencia se concentra en determinados grupos de edad.

Ø       El cáncer de mama  puede permanecer largo tiempo como no invasor y 
silente 

Ø       La mama es un órgano externo,  accesible fácilmente al examen clínico; 

Ø       La mamografía es un estudio diagnóstico de alta sensibilidad y especificidad;  baja morbilidad, y bajo costo de aplicación

Ø       El diagnóstico precoz y tratamiento aumentan la sobrevida

Ø       Existe tratamiento eficaz para asegurar la curación en Estadíos Iniciales

El éxito de un programa de screening poblacional depende de varias 
situaciones que exceden el ámbito tradicional del pensamiento médico clásico, ya que  en su diseño involucra  fenómenos sociales, geográficos, económicos, y culturales. Es indispensable asegurar un alto índice de participación de la población en riesgo para permitir una detección eficaz, pero mas importante aún es asegurar que una vez que el caso clínico ha sido detectado la persona pueda recibir la terapeútica y el seguimiento adecuado.

La provincia de Rio Negro tiene una gran extensión geográfica, una baja 
densidad poblacional, y una concentración de los recursos humanos (médicos) y tecnológicos (mamógrafos) en cinco ciudades de la provincia (Cipolletti, Gral. Roca, Villa Regina, Viedma, y Bariloche), que obliga a que una gran cantidad de mujeres deba viajar mas de 200 km. para acceder a una 
mamografía. Por otro lado ninguno de los mamógrafos se encuentra en un 
efector público con lo cual una amplia franja de mujeres de condición 
económica mas pobre ven dificultado su acceso a la mamografía.

Cuando efectuamos el análisis de sólo un año de mamografías no detectamos 
un hecho de gran trascendencia que se hizo evidente cuando incluimos en 
nuestra investigación a tres años completos de mamografías: muchas mujeres entre 40 y 60 años de edad efectuaban una mamografía por año, es decir al cabo de tres años se habían efectuado tres mamografías. Pero muchas otras no se habían efectuado ninguna mamografía en tres años; evidentemente no se estaba alcanzando a toda la población en riesgo, sino solo a un grupo. 

Observamos que aquellas mujeres que vivían en ciudades donde había
mamógrafo disponible tenían mas mamografías al cabo de tres años que 
aquellas que vivían a mayor distancia (Línea Sur). Además  existía una 
relación directa entre incidencia de realización de mamografía y la formación 
del profesional prescriptor (Interés en el cáncer de mama, interés en la 
prevención, actualización continua) .

Estudiamos además en forma retrospectiva a una muestra de 21 mujeres 
portadoras de cáncer de mama avanzado; diagnosticados durante el período, con el objetivo de determinar la causa del retraso en el diagnóstico. 
Detectamos casos en los que la paciente carecía de consultas médicas o 
estudios previos hasta el momento del diagnóstico de cáncer de mama 
avanzado; pero llamativamente detectamos un grupo de casos en los que las mujeres habían efectuado consultas ginecológicas y mamografía de control uno o dos años antes y estas habían sido informadas como normales. Por el estadío del cáncer en el momento del diagnóstico se pudo presumir que deberían haber existido signos de sospecha en la mamografía.

En un intento de determinar la magnitud de esta observación acerca de la 
mamografía efectuamos la relectura de 100 informes mamográficos tomados al azar de entre 5 mamógrafos diferentes.  La calidad de los informes fue 
absolutamente dispar, al igual que la calidad del registro radiográfico, con lo 
cual pudimos determinar la presencia de factores que ocasionaban baja 
calidad en la prestación.

Al finalizar nuestra evaluación del Programa del Seguro Parcial concluímos 
que éste funcionaba en forma defectuosa, que los recursos que se invertían 
no se acompañaban de una mejora en la salud de la población cubierta, y que
no se estaba efectuando evaluación o seguimiento de la calidad de las 
prestaciones, del desempeño de los prestadores, ni de las pacientes 
afectadas.

Desde el área de auditoría médica de la Federación Médica se propuso 
entonces el establecimiento de un grupo de trabajo junto con el Director de 
Epidemiología de la obra social provincial (Dr. Francisco Galeano) en el que 
diseñamos la reformulación del programa de screening de cancer de mama, 
que junto con la reformulación del programa de screening de cáncer de cuello uterino integraron el programa de prevención de cánceres de alta prevalencia de la obra social provincial.

Durante su diseño se mantuvieron entrevistas con referentes en ginecología y diagnóstico por imágenes con quienes se acordó la metodología que se 
aplicaría para el programa (rango de edad, periodicidad y formas de lectura 
de la mamografía; requisitos para la inclusión de los prestadores, y 
modalidades de retribución a los mismos).

Detectamos que es un factor trascendente para la aplicación de programas
preventivos la capacitación continua de los agentes (médicos en este caso), 
y el monitoreo de la calidad de la actividad que estos desarrollan, con la 
devolución pautada de los resultados observados. Esto último se hace 
indispensable dado que la capacitación en medicina preventiva es escasa en 
el médico práctico que asiste pacientes de obras sociales, quien se encuentra orientado sobre todo a las prácticas curativas. Por otro lado el “prestigio” de las prácticas preventivas es escaso entre los profesionales que asisten pacientes de obras sociales, y los mecanismos para su aplicación casi inexistentes. Como muestra comentaremos que el Nomenclador Nacional de Prestaciones que es la herramienta con la que se aplican mayoritariamente 
los mecanismos de pago a prestadores no contempla remuneración para las
prácticas preventivas.

Los profesionales prestadores se inscribieron en forma voluntaria, y recibieron
antes del comienzo del programa un cuadernillo instructivo en el que se 
volcaban los contenidos epidemiológicos básicos que sustentaban el programa, así como conceptos básicos de costo efectividad en la aplicación de los recursos en salud, y un detalle de la retribución que recibirían. (Anexo 1)

Este programa fue el primer intento sistematizado de la aplicación de 
herramientas epidemiológicas a la gestión conjunta entre financiador y
prestadores de un convenio gerenciado en la obra social provincial de Rio 
Negro.

La obra social provincial junto con la Secretaría de Estado de Salud de Rio 
Negro crearon como marco global el “ProVidas” (Programa de Vigilancia 
Epidemiológica de Aporte Solidario)  (Anexo 2) que incluyó:

Ø       Programa de Reducción del Tabaquismo

Ø       Programa de Detección, Control, y Seguimiento de la HTA

Ø       Programa de Detección de Factores de Riesgo Cardiovascular

Ø       Programa de Prevención de Cánceres de Alta Prevalencia

El “ProVidas” fue ejecutado por los profesionales integrantes de la Federación Médica de Río Negro, bajo el control de nuestra auditoría y la de la Obra social provincial (Dr. Galeano); y con financiamiento aportado en parte por la Obra Social, y en parte por la gerenciadora (extrayendo recursos del presupuesto de la cápita asistencial).  En el proyecto inicial se incluía también el aporte de las mutuales sindicales a las que se encuentra afiliado el empleado público rionegrino según su actividad (Mutual empleados municipales, Mutual judicial, Mutual policial, Mutual del magisterio rionegrino, Mutual de UPCN); aunque luego no fue posible concretarlo.

El “ProVidas” se inició en Enero del 2001; se diseñó para un año de ejecución 
con tres instancias de evaluación a los tres, seis y doce meses de 
funcionamiento. Se pudo observar en la primera evaluación (Anexo 3) la 
aparición de  fallos en el uso del programa por parte de los prestadores, 
motivados en un defecto en la capacitación que se intentó subsanar con la 
devolución de los resultados observados.

El programa se mantuvo durante 12 meses y luego cayó por la suspensión del financiamiento por parte  de IproSS; esta caída también ocasionó la 
suspensión del convenio capitado por el que se brindaban las prestaciones 
médico-sanatoriales en la provincia de Río Negro.

Como subproducto de este trabajo además se presentaron dos proyectos a la convocatoria efectuado por VIGI+A : “Screening Cáncer de Mama”, y 
“Creación de un Registro de Tumores en la provincia de Rio Negro”; resultando este último elegido por el Ministerio de Salud de la Nación para su 
financiamiento.

CONCLUSIONES

La transformación de los datos que se generan durante el proceso de 
asistencia de la enfermedad en información epidemiológica puede efectuarse 
en cualquier marco organizacional en el que los servicios sanitarios son
brindados. Esta información volcada a los prestadores es la que permite la 
creación de las condiciones  necesarias para introducir una estrategia de 
calidad en la gestión de redes de servicios, sin generar resistencia.

Para obtener resultados duraderos la aplicación de estas herramientas tiene 
un tiempo  de latencia durante el que es necesario lograr el compromiso de 
las autoridades  que asegure el financiamiento necesario para el sostenimiento de los programas a mediano plazo. En el caso de “ProVidas” este compromiso no pudo lograrse.

Hemos verificado que la creación de una estrategia de medicina preventiva 
requiere de la participación activa de los actores (población, prestadores, y 
financiadores) tanto en el diseño, como en la ejecución, y en la evaluación 
de las acciones.

Los resultados preliminares obtenidos fueron satisfactorios, y el programa ha 
sido replicado en otra obra social de la región patagónica de Argentina.

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NOTA: por razones de espacio no se han incluido en la bibliografía otras citas que se enumeran en los anexos