Palabras
Claves: Evaluación
Económica, Eficiencia, Análisis de Costo-Utilidad
RESUMEN
En
este artículo se presentan lineamientos generales del análisis de costo –
utilidad, una de las formas de Evaluación Económica en Salud, y se presentan
ejemplos de su utilización tanto en el campo clínico como en el de la salud pública.
El análisis de costo
utilidad(ACU) tiene como ventaja principal el permitir la comparación de
intervenciones muy diversas al unificar el indicador de resultado a un
indicador de utilidad. Entre los indicadores de utilidad más utilizados tenemos
los Años de Vida ajustados a la Calidad (AVAC) y los Años de Vida Ajustados a
la Discapacidad (AVAD)
INTRODUCCIÓN
Como
hemos expuesto en artículos previos en esta misma serie, las diversas técnicas
de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el método empleado
para la medición de los resultados. La elección de una técnica particular
dependerá por un lado del propósito de la evaluación, y por otro de la
disponibilidad de recursos para la misma, en la medida en que a niveles mayores
de refinamiento los requerimientos de información se incrementan y por ende el
costo de hacer la evaluación se incrementa también.
El
análisis de costo –efectividad (ACE), examinado en el artículo anterior,
alcanza su mayor éxito cuando programas que tienen el mismo resultado son
comparados. Por ejemplo, cuando comparamos
dos medicamentos para una misma enfermedad o por diversas estrategias de
control de un problema; por ejemplo, al comparar dos medicamentos antidiabéticos
en base a reducción en la glicemia media, o si comparamos dos estrategias de
educación para la prevención del SIDA, el resultado es comparable pues en
ambos casos buscamos la reducción de un determinado comportamiento de riesgo.
No
obstante, cuando queremos comparar
dos programas cuyos resultados son diferentes, como por ejemplo el de control de
diabetes con el de control del SIDA, o cuando los resultados de uno o ambos de
los programas son multi dimensionales o abarcan dimensiones diferentes, o
finalmente cuando un resultado importante es la calidad de vida, como sucede en
las especialidades en las cuales se lidia con problemas crónicos como por
ejemplo la Reumatología nuestros indicadores de efectividad resultan
insuficientes y el (ACE) lo es también. En estos casos, se recurre al llamado
Análisis de Costo – utilidad (ACU). Para examinarlo, empezaremos viendo a que
nos referimos con “Utilidad”.
EL
CONCEPTO DE “UTILIDAD”
En
términos económicos, decimos que alguien deriva “Utilidad” de un bien o
servicio cuando la persona prefiere que este bien o servicio exista a que no
exista; o al comparar dos servicios o estados, que prefiere uno a otra (Pierce,
1988). Como vemos, el concepto de Utilidad, tal como lo utilizamos en este artículo,
se refiere para empezar a una valoración que hace la persona que disfruta (o
sufre)un servicio o un estado determinado. De esta manera la perspectiva del
paciente es incorporada a la evaluación de la atención de salud, lo cual es
una distinción importante con respeto al ACE.
Un
interrogante importante, que es motivo de discusión entre los investigadores en
este campo, es hasta que punto está el propio paciente en capacidad de juzgar
entre dos estados de salud, sobre todo en los casos en los cuales como veremos más
adelante, la persona entrevistada puede no haberse encontrado nunca en tal
situación. La misma critica es aplicable a los casos en los cuales tal valoración
se hace a partir de un juicio de expertos, sean estos médicos, enfermeras o
administradores (para el caso de problemas de salud pública).
La
Utilidad derivada por el paciente de un estado determinado es también reflejada
en la valoración cualitativa de tal estado, en la llamada “Calidad de
Vida”. Así, las mediciones de esta se asumen como mediciones de utilidad. Un
aspecto importante a considerar es que la Calidad de Vida depende de muchos
otros factores además de la salud, por lo cual algunos investigadores
prefieren usar en estos casos el término “Calidad de Vida Relacionada
a la Salud”, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos
el término “Calidad de Vida Relacionada a la Salud”o “Health –
RelatedQuality of Life”(Guyatt 1993). Ciertamente, no todas las mediciones de
calidad de vida pueden ser empleadas para ACU, ya que se requieren instrumentos
genéricos que examinen utilidad y se pueden reducir a una cifra base; por lo
tanto, otros instrumentos para medir calidad de vida, como los Perfiles de Salud
e instrumentos más específicos tales como las escalas que se emplean en
diversas especialidades clínicas, no se pueden utilizar para este propósito
(Guyatt, 1989)
USOS
DEL ACU
Los
campos de uso del ACU pueden ser agrupados en dos campos genéricos (Muiley,
1989)
Toma
de Decisiones Individuales:
Esencialmente pensadas como toma de decisiones sobre situaciones clínicas, de
manera tal que sea un instrumento
de ayuda a la decisión entre posibles tratamientos:
Toma
de Decisiones Colectivas:
En la cual debe servir como elemento de juicio para decidir sobre intervenciones
a efectuarse en poblaciones, inversiones en tecnología, etc.
-
Encuestas
poblacionales sobre percepciones o valoraciones.
-
Medidas
de Resultados en la evaluación de servicios
-
Definición
de compra o financiamiento de servicios en base a su eficiencia
De
este segundo campo los AVAC vienen siendo empleados en diversos países como
elementos importantes para definir paquetes de servicios que pueden o no ser
cubiertos o puestos a disposición de la población o para decidir la compra de
intervenciones alternativas, basados en la mayor eficiencia de cada quien a
partir de las llamadas “Tablas de Costo – Utilidad”.
CALCULO
DE COSTO – UTILIDAD
La
medición de los costos en los ACU se hace siguiendo los mismos parámetros
indicados para los Estudios de Costos en general, se han examinado en artículos
anteriores.
La
medición de la utilidad requiere a grandes rasgos los siguientes pasos:
-
Definir
y describir los estados de salud de interés (escenarios).
-
Identificar
a los sujetos
-
Construcción
de una Escala de Calidad de Vida
-
Determinación
de su Validez y confiabilidad
-
Medición
dela Calidad de Vida en Grupos representativos delos Estados a comparar
La
Utilidad es habitualmente medida a través de indicadores como los Años de Vida
Ajustados para la calidad o AVAC, conocidos en inglés como QALY(Quality –
Adjusted Life Years), aunque esta puede o no ser un año completo sino medidas
menores, como Días de Vida Ajustados a la Calidad, o cualquier otro elemento
común.
Un
indicador novedoso de Costo – utilidad lo constituyen el Año de Vida Ajustado
para la Discapacidad, o AVAD (DALY, en inglés por Disability – Adjusted Life
Year). En este caso el elemento de utilidad no proviene del paciente, sino de un
juicio de expertos que intenta derivar un índice de utilidad a partir de la
diferencia en el valor atribuidos a la edad y de la repercusión de una
enfermedad sobre la capacidad funcional de los afectados.
Otro
indicador de utilidad lo constituyen el Equivalente a Año Saludable o EAS
(Healthy – Year Equivalent) (Johanneson,
1993), definido como el número de años de vida vividos a plena salud
que se consideran equivalentes a vivir un número X de años en un estado crónico
determinado.
Por
ejemplo, si un individuo afirma que 10 años
de vida con Insuficiencia Renal Crónica de una determinada severidad son para
él equivalentes a 7 años de vida a plena salud, entonces su EAS es igual 0.7.
Una
vez medida la utilidad derivada de los estados a comparar, el siguiente escalón
a establecer una Razón de costo utilidad generalmente expresada en Costo por
AVAD, o algún otro indicador previamente definido.
EJEMPLOS
DE APLICACIÓN DEL ACU
1.
Uso del ACU en clínica:
Comparación
de intervenciones en Diabetes Mellitus: Kaplan y Cols, de la Universidad de
California en San Diego (1988) evaluaron el costo – utilidad de intervenciones
sobre el comportamiento en un estudio experimental de 76 diabéticos adultos no
insulinodependientes. En ellos compararon dos grupos de asignación aleatorio,
uno de los cuales recibió solo medidas educativas, y el otro un programa de
dieta y ejercicio físico; estos últimos mostraron un incremento significado de
su estado de salud a lo largo de un seguimiento de 18 meses. Los autores
estimaron que el programa produjo 0.092 años de bienestar adicional por cada
participante. Los costos (incluyendo
honorarios profesionales, controles de laboratorio, electrocardiogramas y
supervisión) fueron de aproximadamente US$ 1000 por participante por año, con
lo cual la razón de costo – utilidad fue de US$ 1000/0.092= US$ 10.870 por año
de bienestar. Empleando un modelo general de análisis de políticas de salud,
este costo utilidad demostró ser competitivo con otras intervenciones de uso
actual.
2.
ACU, en cirugía:
La
economía dela cirugía coronaria: Este es el título de uno de los artículos
seminales en el uso de ACU, publicado por Allan Williams en 1985. El propósito
de Williams era ayudar a decidir sobre bases de eficiencia económica si el número
de operaciones de bypass coronario debía ser incrementado, mantenido o
disminuido. Concluyó que la cirugía de bypass coronario en casos de angina
severa y compromiso extenso delas coronarias es más eficiente que el
transplante cardiaco y que el tratamiento de la insuficiencia renal crónica,
pero menos que el reemplazo de cadera, y que tal razón de costo utilidad solo
se mantenía en los casos severos. Así, la razón de costo utilidad variaba de
1.040 libras esterlinas por AVAC en la cirugía de arteria coronaria principal
izquierda en pacientes con angina moderada.
Esto es comparado por ejemplo con el reemplazo valvular para estenosis zórtica
(900 libras/ AVAC), el reemplazo de cadera (700 libras/ AVAC), el transplante de
riñón (3.000 libras / AVAC) y la hemodiálisis en hospital(14.000 libras/
AVAC).
3.
La tabla de Costo Utilidad para la compra de servicios clínicos:
El
Departamento de Salud de Gran Bretaña ha puesto a disposición de sus médicos
tablas de costo utilidad sugiriendo que sean empleadas para decidir cuales
tratamientos o procedimientos emplear en base a su costo – utilidad, medida en
libras esterlinas por AVAC a agosto de 1990.
Algunos de tales valores son los siguientes (Robinson, 1993 )
|
Tratamiento |
Costo/
AVAC |
|
Neurocirugía
para trauma craneano |
240
|
|
Implantación
de marcapaso |
1100
|
|
Reemplazo
de Cadera |
1180
|
|
Despistaje
de cáncer de mama |
5780
|
|
Transplante
de corazón |
7840
|
|
Diálisis
peritoneal: continua ambulatoria |
19870
|
|
Hemodiálisis
hospitalaria |
21970
|
4.
Costo – Utilidad de intervenciones en salud pública.
El
Banco Mundial (1993) ha publicado
estimaciones del costo por AVAD para una serie de intervenciones de salud pública,
con la finalidad de orientar las decisiones de inversión en los gobiernos a
aquellas intervenciones de máximo rendimiento en los llamados “Paquetes de
servicios esenciales”. Algunos de estos ejemplos de los costos por intervención
son los siguientes:
Intervención
|
s/AVAD
|
|
Suplementación
de hierro en embarazadas |
13
|
|
Suplementación
de yodo en Mujeres en
edad de procrear |
19
|
|
Yodización
de sal o agua |
8
|
|
Suplementación
con vitamina A en menores de 5 años |
1
|
|
Programa
de prevención del SIDA |
13-18
|
|
Programa
de salud en escuelas |
38-43 |
Como
ya hemos indicado, en todos estos casos el ACU,que refleja la eficiencia de una
intervención o procedimiento, puede ser un auxiliar valioso para la toma de
decisiones.
No
obstante, como toda decisión, debemos tomar otros elementos en cuenta,
dependiendo del contexto y naturaleza de cada decisión, y emplear la eficiencia
como un elemento de apoyo.
BIBLIOGRAFIA
1) Banco
Mundial (1993) “Invertir en Salud” Oxford University Press, Oxford.
2) Guyatt
GH, Feeny DH, Patrick DL (1993) “Measuring Health related Quality of Life”
Annals of Internal Medicine 118:622-629.
3) Guyatt G1
H, Van Zanten SJOV, Feeny DH, Patrick DL (1989) “Measuring Quality of Life in
Clinical Trials: A Taxonomy and Review” CMAJ 140:1441-1448
4) Johanneson M,
Liskin J, Wenstein M (1993) “Are Healthy Year Equivalents and improvement over
Quality Adjusted Life Years” med Decis Making 13:281-286
5) Kaplan RM,
Atkins CJ, Wilson DK (1988) The Cost – Utility ofdiet and exercise
interventions in non – insulin – dependent diabetes mellitus “Health
promotion 2 (4): 331-339.
6) Mulley A (1989)
“Assessing Patients” Utilities: Can the End Justifi the Means? Medical Care
27 (3): s269-s281.
7) Pierce M.
(1988) A dictionary of Economics. Mac Millan, Londres.
8) Robinson R
(1993) “Cost – Utility Analysis” BMJ 307: 859-862.
9) Williams A
(1985) “Economics of coronary artery baypass grafting” British Medical
Journal 291: 326-330.
Publicado Octubre
2002
* Acerca del Autor
-
Master
en Planificación y Financiamiento en Salud,
-
LSE/LSHTM
University of London, UK.
-
Consultor,
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud. MINSA.
-
Profesor
de Administración y Planificación en Salud
-
Universidad
Nacional Mayor de San Marcos.
-
Dirección
Postal del Autor: PO Box 31-038, Lima, PERU
Tomado
de Revista Médica del IPSS 4(3) 1995
