Palabras
Clave: Evaluación Económica,
Eficiencia, Análisis de Costos, Costo-Efectividad.
RESUMEN
En
este artículo se presenta principios esenciales del Análisis de Costos, paso
común a todas las formas de Evaluación Económica en Salud, y se discute una
de las técnicas específicas, el Análisis de Costo-Efectividad o ACE.
El
Análisis de Costos debe ser exhaustivo, y tomar en consideración tanto los
costos incurridos por la Institución Prestadora del servicio, como aquellos
incurridos por el Paciente y sus familiares, y los incurridos por terceros.
Los Costos son de tres tipos: Costo Total, Costo Promedio, y Costo Marginal.
Para Evaluaciones Económicas, se debe emplear siempre el Costo Marginal o en
su defecto el Costo Incremental.
El
Análisis de Costo-Efectividad es la técnica de evaluación económica en
Salud más empleada, y se basa es la medición de resultado en unidades
naturales, y la comparación del Costo por Unidad de Resultado entre dos o más
programas o intervenciones.
SUMMARY
We
presenr the essentials on Cost Analysis, the Common step to every Economic
Evaluation in Health, and discuss one of the specific techniques, me
Cost-Effectiveness Analysis or CEA.
Cost
Analysis must be comprehensive, taking in account cost accruing to me healm
providers as well as to me patients and families, as well as those accruing to
thrid parties. Costs can be either Total Costs. Average Costs and Marginal
Costs. Marginal or Incremental Costs are me ones to be used in Economic
Evaluation.
Cost-Effectiveness
Analysis is the most often used technique for Economic Evaluation in Health
and itis based on the measurement of results in natural units, and the
subsequent comparison of Cost per Unit of Result among the arlalyzed
programmes or interventions.
Key
words: Economic
Evaluation, Efficiency, Cost Analysis, Cost-Effectiveness.
l.
ANÁLISIS DE COSTOS
Como
hemos expuesto en un artículo previo en esta misma serie, las diversas técnicas
de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el método
empleado para la medición de los resultados, pero tienen asimismo un aspecto
común a todas ellas, que es el Análisis de Costos.
A.
DEFINICIÓN Y MEDICIÓN DE COSTOS
El
Costo de una intervención puede ser definido como el valor de todos los
recursos que esta intervención utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su
uso alternativo más valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). En este sentido,
todos los costos representan el sacrificio de una oportunidad perdida, lo cual
se corresponde al concepto económico de "costo de oportunidad"
(Pearce, 1992).
Por
lo tanto. el análisis de costos requiere un conocimiento profundo de qué
servicio es el que se proporciona, cómo se produce, y a quién se brinda.
En
general, los Costos pueden ser de tres tipos: Costos Totales, Costos Promedio,
y Costos Marginales. La elección del tipo de costo a usar en la evaluación
dependerá de la naturaleza y propósito de la evaluación (Frame, 1993).
El
Costo Total resulta de hacer una sumatoria de todos los costos incurridos en
la producción y entrega del servicio. Los Costos Promedio, como su nombre lo
indica, son los costos unitarios de la actividad resultantes de dividir el
Costo Total por la Producción Total. Los Costos Marginales son los costos de
producción de unidades adicionales de la actividad o producto. Estos últimos
son en realidad los mas útiles pues son los que permiten evaluar, por
ejemplo, la conveniencia de expandir o contraer la producción de un
determinado servicio. La Cuadro 1 muestra un ejemplo hipotético que ilustra
la diferencia entre estos tipos de Costo.
En
tanto el Costo Marginal en términos teóricos corresponde al concepto matemático
de "diferencial", se requieren cálculos de este tipo para su
determinación exacta. No obstante, con fines prácticos se acepta el llamado
"Costo Incremental", o Costo Marginal Promedio ", es decir, el
costo promedio de una parte de la producción cercana al nivel de producción
propuesto. En nuestro ejemplo, el costo promedio de la protección de los niños
número 3151 al 3200 es 2.5 veces mayor al costo promedio para esos mismos niños.
Como
vemos, una característica importante de los Costos Marginales es que son
dependientes del volumen de producción. Es decir, por ejemplo, que el costo
de la consulta número 25 es diferente que el costo de la consulta número
250, y el de esta que el de la número 2500, o que el costo por estancia
hospitalaria no es el mismo en un hospital de 100 camas que en uno de 250, ni
es el mismo para el 2do. día de internamiento que para el7mo. Por lo tanto,
el Costo Marginal depende de la Escala de Producción, y dependiendo del
proceso productivo específico que se analiza, uno puede experimentar las
denominadas Economías de Escala, es decir. que el costo de cada unidad
adicional producida es menor que el de la anterior, o experimentar también
Diseconomías de Escala, es decir, estar a niveles de producción en los
cuales el costo de cada unidad adicional producida es mayor que el costo de la
unidad previa (McGuire, 1988).
Cuando
se comparan dos Programas, es importante saber cuál es la producción
diferencial o "ventaja" del nuevo programa, pues es este Costo el
que interesa conocer. Así por ejemplo, si un Programa de Control de la
Hipertensión Arterial permite salvar anualmente 10,000 años de vida, y una
estrategia basada en un nuevo antihipertensivo ofrece salvar 12,000 años de
vida, la comparación correcta no es entre los costos promedio de las dos
intervenciones, sino comparar: el costo adicional que representa el nuevo
programa (al cual llamaremos Costo Diferencial o Ventaja de Costos) con estos
2,000 años de vida adicionales que el programa rendiría.
Otro
aspecto a ser remarcado es el que llamaremos la "Perspectiva" de
quien hace el Análisis de Costos, dependiente de su nivel de responsabilidad
y de sus propósitos. Así, una perspectiva puede ser la de hacer un Análisis
de Costos de producción en un establecimiento de tipo Centro de Salud, si
nuestra responsabilidad es la de Jefe o Gerente de esta unidad, con el propósito
de fundamentar una nueva escala de tarifas o la creación de tarifas
diferenciadas; probablemente en este caso se de mas importancia a los costos
propios del establecimiento. Si por otro lado el análisis es a nivel de una
Gerencia Zonal o de una Dirección Sub-Regional de Salud, con fines de
reajustar presupuestos de acuerdo a los costos y con incentivos para el
rendimiento, tomaremos una perspectiva más societal, considerando tanto los
costos nuestros como los de la comunidad u otros sectores:
B. MÉTODOS PARA EL ANÁLISIS DE COSTOS
Hay
dos métodos generales para abordar el análisis de costos en el Sector Salud:
l.
El Método Contable o Directo
Este
Método enfoca los costos asociados directamente a la producción de una
determinada actividad de salud. Requiere la identificación y medición de los
recursos que son empleados por una actividad específica o consumidos por un
paciente particular. Por ejemplo, uno puede calcular bajo este método el
Costo de realizar una intervención quirúrgica especifica, o de un
tratamiento farmacológico. Los ejemplos típicos de este enfoque pueden ser
de tres tipos:
-
Costeo
por Establecimientos: Basado en la identificación de Centros de
Costo, tales como departamentos o servicios dentro de un hospital o centro
de salud, y su subsecuente prorrateo para la definición de los costos de
las actividades finales del mismo. Es el método a emplear cuando interesa
identificar costos a nivel de establecimientos de salud, hospitales,
centros de salud o clínicas. Como ejemplos pueden verse los trabajos de
mills (1990) y el de Espinoza (1984).
-
Costeo
por Programas: Basado en la identificación de los costos de los
Ingredientes del Programa, su agregación y su asignación a la producción
total del mismo. Se emplea para comparar Programas a nivel general, como
por ejemplo Programas Nacionales, Regionales o Locales de Control de una
enfermedad, o Intervenciones mas específicas, como puede ser la comparación
entre dos protocolos de tratamiento. Como ejemplo puede verse el estudio
ANSSA- Pero (Ayres, Chirinos y Vera, 1986), y el Kernohan et al (1991)
realizado para identificar el costo para el servicio de salud de tratar en
forma tardía a pacientes con Luxación Congénita de Cadera en Irlanda
del Norte, y que a precios de 1991 halla un costo promedio de 10.011 dólares
por caso tratado, reforzando de esta manera la importancia del programa de
identificación temprana.
-
Costeo
por Actividades: En los cuales se identifican los costos incurrido en
el tratamiento de determinada enfermedad, ciertos tipos de pacientes, o aún
procedimientos médicos o de enfermería muy definidos. Como ejemplos
recientes de Costeo por Actividades tenemos el estudio de Midzuaray (1992)
que se concentra en el Costo por Medicamentos, y el de Begazo (1993), que
estima en US$ 7.25 el costo de una consulta odontológica y en US S 14.00
el de una extracción simple en Lima.
2.
El Método Estadístico
Este
método enfoca en los costos asociados con ciertos tipos de actividades
brindados a grupos definidos de usuarios y no con los Costos asociados a
actividades o establecimientos específicos (MilIs y Gilson, 1988). En vez de
responder a la pregunta de Cuál es el Costo, el Método estadístico intenta
responder a la pregunta Por qué los costos difieren. Esto se logra
habitualmente
mediante
análisis de regresión múltiple realizados sobre los perfiles de costo de
diversas unidades como variables descriptivas o dependientes y diversas
características de las unidades productivas como variables explicativas o
independientes, tales como el numero de camas, numero de médicos, tipo de
pacientes admitidos, etc.
C.
ANÁLISIS DE COSTOS POR EL MÉTODO DIRECTO
Este
es el método empleado para la Evaluación Económica de Programas de Salud,
por lo cual nos centraremos en él. En este método el Análisis de Costos es
un proceso secuencial que envuelve seis pasos:
-
Identificación
de los Costos
-
Medición
de los Costos (En unidades naturales)
-
Valuación
de los Costos
-
Conteo
de los costos en un año base (Ajuste por Inflación)
-
Descuento
-
Análisis
de Sensibilidad
Un
aspecto importante en la Identificación de los Costos es que esta debe ser lo
mas exhaustiva posible, tomando en consideración no solo los costos mas
aparentes, como aquellos en los cuales incurre el establecimiento o servicio
de salud, sino la totalidad de los mismos, incluyendo costos incurridos por el
usuario e incluso aquellos posiblemente asumidos por terceros (Cuadro 2). Esto
porque estamos asumiendo una perspectiva integral o societal para el análisis.
En muchos casos, un servicio o intervención puede ser eficiente desde el
punto de vista del Servicio de Salud, pero en realidad es mas costosa que
otras, con la única diferencia que los costos han sido transferidos al
usuario o a un tercero. Por cierto, en algunos casos esta transferencia puede
ser conciente y mutuamente acordada, pero esto debe ser reconocido por el
investigador y por quien toma la decisión.
II.
ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD
El
Análisis de Costo-Efectividad o ACE es la técnica de Evaluación Económica
en Salud más empleada (Coyle y Drurnmond, 1993), y se caracteriza por la
medición de los resultados de la intervención en lo que podríamos denominar
"unidades naturales" de resultado, algunas de las cuales se enuncian
a manera de ejemplo en la Cuadro 3.
A.
Identificación y Medición de la Efectividad
Para
efectos de este artículo definiremos "Efectividad" como los"
cambios que se producen en el estado de salud individual o colectivo que
pueden ser atribuidos a la intervención bajo estudio, medidas o estimadas
bajo condiciones de campo". Como vemos, esta definición tiene tres
aspectos a ser claramente comprendidos. El primero es que nos referimos a
cambios en el estado de salud, lo cual es la característica de definición
del ACE, y no a la utilidad derivada de tales cambios o a los beneficios económicos
consiguientes, que son los resultados que examinaremos en otras técnicas de
evaluación económica.
El
segundo es que dichos cambios deben ser atribuibles a la intervención. Por lo
tanto, el rigor metodológico en la identificación y medición son
esenciales. Las fuentes de información para la efectividad de un Programa o
Intervención pueden ser primarias o de secundarias. En el primer caso, el
investigador realiza paralelamente a su estudio de Costos, un ensayo clínico
controlado que le permite definir adecuadamente cual es la ventaja de
efectividad de un programa respecto del otro. Otros diseños (cohortes,
estudio de tendencias, etc.) se pueden emplear, siempre que se tenga en cuenta
factores confuso res y de sesgos. Cuando esto no es posible se recurre a las
fuentes secundarias, es decir, a resultados de estudios ya publicados en los
cuales se hace la comparación de el efectividad, y se añade los costos
correspondientes.
El
tercero, es que esta medición o estimación debe asumir condiciones de campo.
En ese sentido, la efectividad de un programa o intervención se diferencia de
su "Eficacia", es decir, de los resultados que obtiene bajo
condiciones ideales (100% de cumplimiento en las prescripciones, total
disponibilidad de insumos, no Jarreras de acceso, nivel socio-educativo
optimo, etc.), o de las que se obtienen en estudios con grupos seleccionados
de población (Ejm. Si un antihipertensivo de demostró eficaz para reducir la
mortalidad asociada a hipertensión en un grupo de pacientes de hipertensión
moderada de diagnóstico reciente, eso no implica que su efectividad sea la
misma, es decir, que empleado en otros grupos de pacientes los resultados sean
equivalentes).
La
identificación y medición de la efectividad como ya hemos dicho, es el punto
cardinal del ACE. La elección de la Unidad de Medición dependerá entre
otros puntos de los Objetivos de la Intervención, y de nuestros recursos para
poder medirlo. En la Cuadro 3 se muestran algunos indicadores de uso común en
ACE La mayor parte de los mismos son bastante conocidos. WS : AVAD o DALYs
merecen un comentario particular, pues son el indicador recientemente,
propuesto por el Banco Mundial (World Bank, 1993) para decidir la eficiencia
de las intervenciones, y ha sido recomendado para la fundamentación de los
programas sujetos a crédito multilateral dependiente en forma directa o
indirecta de esta entidad financiera, por lo cual es previsible que
investigaciones utilizando AVAD/DALYs sean más utilizadas en el futuro.
B.
Cálculo del Costo-Efectividad.
Una
vez definida la medida de Efectividad, se, recurre a una comparación entre
Costos y Efectividad que puede ser expresada ya sea en Unidades de Efectividad
por Costo, por ejemplo, Casos Detectados por cada 1000 dólares, o (como es más
habitual) se compara el Costo por Unidad de Resultado a partir de un menor
Costo por Caso Detectado, o Costo por Año de Vida Ganado, etc. Por ejemplo,
Mandelblatt y Fahs (1988) reportaron en Estados Unidos de América que la
detección temprana de cáncer cervicouterino mediante Papanicolaou salva 3.7
años de vida por cada 100 exámenes, lo que representó un costo de 2,874 dólares
por Año de Vida salvada.
La
Evaluación Económica requiere de un punto de referencia contra el cual
efectuar la comparación. Este punto de comparación puede ser "no hacer
nada" (Gerard y Mooney, 1992), es decir, lo que sucedería si no se
interviniera. En la práctica esto muchas veces no es posible por impedimentos
éticos o porque hay una intervención que ya se viene efectuando, y por lo
tanto habitualmente el punto de referencia es la "práctica actual
".
Como
ya ha sido expuesto al hablar de los Costos, el Costo apropiado para análisis
es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir. el costo extra por
obtener una unidad adicional de efecto debido a la intervención (Frame, 1993;
Coyle y Drurnrnond. 1993). con el fin de identificar la intervención más
eficiente (Smith, 1993; McGuire, 1988).
Como
muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria,
tanto para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o
tienen un margen de error dependiendo de algunas variables, es recomendable
efectuar lo que se denomina "Análisis de Sensibilidad", es decir,
calcular diversos resultados de costo-efectividad basados en la variación de
parámetros tales como la prevalencia de la enfermedad. La precisión de los
instrumentos empleados para el diagnóstico, tasas de inflación previstas,
etc.
Por
ejemplo, Mills (1993) realiza un ACE del Programa de Control de Malaria en
tres regiones del Nepal, cuyos resultados presentamos en la Cuadro 4. Como
podemos ver, ella emplea cuatro diferentes indicadores de Costo-Efectividad,
los cuales son sensibles a los cambios en la Receptividad del Área estudiada
como factor mas importante, pero dentro de ellas hay variaciones adicionales
dependientes de las tasas específicas de prevalencia y de las tasas de
letalidad, razón por la cual ella reporta un rango de resultados bastante
amplio. Un aspecto interesante a anotar de este estudio es además el uso de
una tasa de descuento para la efectividad, lo cual se propone para los casos
en que los resultados de un programa se ven en el largo plazo. Este es un tema
de debate, y en este caso la investigadora está reportando tanto el resultado
no descontado como el descontado. En este ejemplo el costo por Año de Vida
Saludable ganado se cuadruplica cuando se aplica la tasa de descuento de 12%,
que se escogió por ser la tasa de descuento oficial en el sistema financiero
de Nepal.
|
Cuadro
1
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Ilustración
de los Tipos de Costo para un Programa de Inmunizaciones empleando datos hipotéticos.
Unidad
de Resultado: Niño Protegido
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| Número
de Niños Protegidos
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3150
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3200
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| Costo
Total (Dólares)
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|
22.820
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23,740
|
| Costo
Promedio (Dólares)
|
|
7.20
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7.41
|
Costo
Incremental
(por
los 50 niños adicionales) |
|
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|
18.40
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|
(Fuente:
Mills, 1994)
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Cuadro
2
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IDENTIFICACION
DE COSTOS
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| Costos
Tipo I
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Recursos del Servicio de Salud
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Personal
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Bienes
Fungibles
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Gastos
Administrativos
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Bienes
de Capital
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Otros servicios relacionados
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Servicios
de la Comunidad
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Servicios
de Ambulancia
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|
Servicios
Voluntarios
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| Costos
Tipo II
|
Costos incurridos por los usuarios y sus familias
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Directos:
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|
Aportes al Tratamiento
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Pagos
Directos
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|
Indirectos:
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Tiempo
no trabajado
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|
Costo
psicológicos
|
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| Costos
Tipo III
|
Costos incurridos fuera de los Servicios de Salud y de
los usuarios.
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|
Fuente:
Donalson, 1990; Y DrurnrnJnd, Stoddart y Torrance, 1987.
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Cuadro
3
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Ejemplos
de Unidades de Medición de la Efectividad
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Para
programas que reducen la mortalidad:
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Vidas
salvadas (o Muertes evitadas)
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|
Años
de Vida
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|
Años
de Vida Potencial
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|
Años
de Vida Ajustados para la Disabilidad (AVAD o DALY)
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|
|
Para
Programas de Detección o Métodos de Diagnóstico:
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|
Casos
Detectados
|
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|
Para
Intervenciones Preventivas:
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|
Casos
Evitados
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|
Individuos
Protegidos
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|
Años-Pareja
Protegidos
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Para
Intervenciones Recuperativas y de Rehabilitación:
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|
Kilos
de sobrepeso reducidos
|
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|
Días
de Vida saludables
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|
Días
libres de dolor
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|
Cuadro
4
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|
Indicadores
de Costo-Efectividad del Programa de Control de Malaria en Nepal expresados en
dólares USA 1984
|
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|
| Indicadores
de Costo-Efectividad |
Áreas
de baja Receptividad
|
Áreas
de Moderada Receptividad
|
| |
|
|
| Costo
por caso prevenido
|
5 - 154
|
2 - 10
|
| Costo
por muerte
evitada
|
237 - 12.034
|
74 - 1,990
|
| Costo
por Año de Vida Saludable
ganado
|
6 - 336
|
2 - 44
|
| Costo
por Año de Vida
Saludable
ganado con
descuento (*)
|
24 - 1,229
|
8 – 164
|
| |
|
|
| |
|
|
|
(*)
Tasa de Descuento de 12% (Fuente:
Mills, 1993)
|
REFERENCIAS.-
-
Ayres,
M.A. Chirinos O y Vera La Torre JC (1986) Financiamiento y Gasto del
Ministerio de Salud del Perú. ANSSA-PERU. Informe Técnico Nro. 7 Lima.
-
Begazo
Sanz, Julio (1993) “Cuànto Cuestan nuestros servicios?” Mundo Odontológico
2: 8-10
-
Coyle
D y Drummond M (1993) “Does expenditure on pharmaceutical give good
value for money : current evidence and policy implications”. Health
Policy 26: 55-75
-
Donaldson,
Cam (1990). “The
State of teh Art for Economic Evaluation” Community Health Studies XIV
(4): 341-356
-
Drummond
MF, Stoddart GL y Torrance GM
(1987). Methods for Economic Evaluation of Health Care Programes.
Oxford: Oxford University Press
-
Espinoza
J, Chalco F, Ruiz J, Castro O (1988) “ Sistema de Costos
Hospitalarios” Reporte Final
de la Comision Central de Trabajo. Lima: Instituto Peruano de
Seguridad Social.
-
Frame
PS, Fryback DG, Patterson C (1993). “Screening for Abdominal Aortic
Aneurysm in men aged 60 to 80 years. A Cost-Effectiveness analysis”. Ann
Intern Med 119(5): 411-416.
-
Gerard
K y Mooney G (1993). “Qaly League Tables: Handle with Care”. Health
Economics; 2: 59-64.
-
Kernohan
G, Trainor B, Mollan R y Normand C (1991) “cost of Treatment of
Congenital Dislocation of the Hip” International Journal of Health
Planning and Management 6: 229-233.
-
Levin,
Henry M (1983). Cost-Effectiveness: A primer. In: New perspectives in
evaluation. Vol4 Beverly-Hills:Sage
Publications.
-
MandelblattJ,
Fahs M (1988) “Cost-Effectiveness of cervical cancer screening for low
income elderly women” JAMA 259:2409-13.
-
McGuire
A, Henderson J y Mooney G (1998). The Economics of Health Care. New York:
Routledge.
-
Midzuaray
M., Alejandro. “Costo y Efectividad de la Terapia Farmacológica”
Medicamentos y Salud Popular 19: 37-41.
-
Mills
A (1990) “The Economics of Hospitals in Developing Countries. Part II:
cost and sources of income” Health Policy and Planning 5(3): 203-218
-
Mills
A (1993) “ Is Malaria Control a Priority ? Evidence from Nepal ”
Health Economics 2:333-347
-
Mills
A ( 1994) “ Exercises on Costing ” Training Module on Advanced Health
Economics. London School of Economics and Political Science. London.
-
Mills
A y Gilson L (1988) Health Economics for Developing Countries: A Survical
Kit. EPC Publication Number 17 London; London School of Hygiene and
Tropical Medicine.
-
Pearce
DW (1992) Macmillan Dictionary of Modern Economics London: The Macmillan
Press Ltd. 4th Edition.
-
Smith
TJ Hillner BE Desch CE “ Efficacy and Cost Effectiveness of cancer
treatment: Rational Allocation of resources based on decision analysis
”. Journal of the National Cancer Institute 85(18):1460-1474
-
World
Bank (1993) World development Report 1993: Investing in Health. New York:
Oxford University Press.
Publicado Octubre
2002
