Palabra clave: Economía en Salud. Evaluación económica

Artículo publicado en la Revista Médica del IPSS Vol. 3 No. 3 Año 1994 

Este es el primero de una serie de artículos diseñados para presentar los conceptos básicos de la Evaluación Económica en Salud (EES), examinar su utilidad, y discutir ejemplos de su empleo en diversas áreas de quehacer en Salud.

En Salud y Medicina, ya sea en el campo clínico o en la planificación y gerencia de los servicios, la toma de decisiones está intrínsecamente relacionadas a la asignación de recursos: por tanto, al hecho implícito de valorar distintas opciones y a elegir entre ellas.

Así, al decidir entre dos medicamentos posibles para un determinado tratamiento, estamos basándonos en que los resultados positivos  del mismo (mejora del funcionamiento de un órgano, control de una infección, etc) exceden los costos que implica (precio del  medicamento, ya sea para el propio paciente o para la institución que financie su compra, (como es el caso del IPSS), posibles reacciones adversas, etc). Si los beneficios exceden los costos, proponemos que el tratamiento se justifica y los administramos.

Este mismo razonamiento se aplica en el campo gerencial, al diseñar un programa, etc. Para efectos de esta artículo, definiremos “Intervención en Salud” como todo curso de acción dirigido a reducir riesgos en salud, a tratar daños o enfermedades, o a aliviar las consecuencias de la enfermedad y la incapacidad subsecuente (World Bank 1993)

Por lo tanto,  para poder hacer elecciones apropiadas el profesional requiere información esencial relativa a por lo menos dos características básicas de la intervención que tiene en mente: Los Costos de la Intervención y los Resultados de la misma. En términos sencillos, entonces, el propósito de la Evaluación Económica  en Salud es decidir entre opciones, asumiendo que los resultados de una intervención deben de exceder los costos de la misma, o a que al elegir entre varias, se debe escoger la más ventajosa. En palabras del profesor Charles Normand, se debe “identificar y proporcionar aquellos servicios que tienen el mayor efecto sobre la salud” (Norman y Bowlling, 1992).

Así la Evaluación Económica puede ser definida como “el análisis cuantitativo dela importancia relativa que dan un grupo social a invertir en programas o proyecto(intervenciones) alternativos” (Mills y Wilson 1988). En este caso, la “importancia” se evalúa en términos de los costos y consecuencias de la intervención.

La Evaluación Económica, como propuesta, es por un lado un enfoque, una manera de valorar la labor médica y por otro es un conjunto de instrumentos que permiten operacionalizar este enfoque. El criterio esencial del mismo, parte dela verificación de que los recursos disponibles son siempre menores que las necesidades de los mismos, y por lo tanto, se debe procurar su uso más racional. La afirmación central  es que todo procedimiento, programa o propuesta, debe rendir beneficios que superen los costos que implica en operación, de acuerdo al Marco Analítico propuesto por Levin para la evaluaciones económicas se sigue el esquema:

1. Identificación del problema

2. ¿Cuáles son las alternativas?

3. ¿Qué es la audiencia?

4. ¿Qué tipo de análisis emplear?

5. ¿Es necesaria una Evaluación Económica?

 

1. Identificación del problema

Este paso es crucial y debe ser el inicial en toda evaluación económica, es decir, la correcta  identificación y enunciado del problema. Por ejemplo, no podemos enunciar un problema como ¿Qué servicio cerrar?, porque de esta manera estaríamos prejuzgando que la única solución posible es efectivamente cerrar un servicio, sino ¿Cómo recortar el presupuesto con el menor daño posible a la atención?. Enunciado así, se devela el propósito básico de una Evaluación Económica: Identificar la intervención más eficiente

 

2. ¿Cuáles son las alternativas?

La identificación de intervenciones potenciales que podrían responder al problema y mejorar la situación es asimismo otro paso importante. Una evaluación económica es esencialmente una comparación. Mientras más alternativas iniciales tengamos, mayores opciones de elección tendremos.

 

3. ¿Quién es la audiencia?

El tipo de análisis depende, entre otros factores, de a qué nivel de decisión están dirigidas las conclusiones. Es diferente una evaluación económica de terapias antihipertensivas para un paciente específico, para un subgrupo de pacientes de determinadas características o para un Programa Institucional de Manejo de la Hipertensión.

 

4. ¿Qué tipo de análisis emplear?

El tipo de análisis a utilizar depende de varios elementos, tales como la naturaleza de la intervención a evaluar, restricciones de recursos y tiempo, disponibilidad del personal entrenado, etc.

 

5. ¿Es necesaria una Evaluación Económica?

Una evaluación económica tiene costos también y que dependiendo de la técnica empleada y de la intervención a evaluar pueden ser muy alto. Se debe examinar, por lo tanto si dicha inversión se justifica en términos de los beneficios derivados de una correcta evaluación y de las decisiones subsecuentes.

 

Por otro lado, es importante recordar que la EES solo responde a una de las dimensiones de la toma de decisiones, ya sea clínica o administrativa. Existen otras preguntas que deben predecerla y son al menos las siguientes:

1. ¿La intervención es Eficaz?. Hace más beneficio que daño a los pacientes que completen el curso de tratamiento completamente?

Esto se responde mediante estudios de eficacia, el paradigma de los cuales es el Ensayo Clínico Controlado  

2. ¿Es la intervención efectiva? Funciona tomando en cuenta tanto la eficacia como la aceptación?

La efectividad de una intervención se mide a través de Pruebas de Campo

3. ¿La intervención alcanza a su población objetivo?

Este es el tema de la Disponibilidad, la cual se evalúa también mediante Pruebas de Campo.

Una vez decidida la necesidad de una EEES, existen varias posibilidades o formas de EES. Una clasificación bastante conocida es la siguiente:

 

CLASIFICACION GENERAL DE LAS FORMAS  DE EVALUACIÓN ECONÓMICA
¿Se examinan tanto los Costos como las Consecuencias?
Se compara  dos o más alternativas?	Solo consecuencias	Solo Costos	Descripción De Costos Y Consecuencias
	Descripción de consecuencias	Descripción De Costos
	Evaluación de efectividad	Análisis De Costos	1.      Análisis de Minimización de Costos. 2.      Análisis de Costo Efectividad. 3.      Análisis de Costo Utilidad. 4.      Análisis de Costo Beneficio.

Fuente: Drummond,Stoddart and Torrance,  1987

En general, solo los estudios del cuadrante inferior derecho, donde se comparan tanto costos como consecuencias de dos o más intervenciones, se aceptan como Evaluaciones Económicas Completas, siendo todas las demás formas denominadas Evaluaciones Económicas Parciales. En lo sucesivo nos concentraremos en las formas Completas.

En el espectro de las evaluaciones económicas, la demostración  más simple de “Valor  por dinero” es el obtener un mismo resultado a un menor costo. En estos casos la Evaluación Económica se reduce a una comparación de costos. Esto es conocido como “Análisis de Minimización de Costos (AMC)”  (Coyley Frummond,  1993). Un ejemplo es la comparación entre el despistaje rutinario de HIV (US$ 57 por procedimiento) comparado con la toma de Precauciones Universales (US$ 36 por procedimiento) para la prevención de la infección por HIV en pacientes de cirugía electiva (Lawrence, Gafni y Kroenke,  1993)

En los costos de la intervención consideramos a todos los recursos involucrados en la prestación del servicio, pero también costos intangibles, tales como riesgos a los cuales el paciente se expone al recibirlo,  el dolor que sufre, el tiempo que insume en el mismo, etc.

Algunos investigadores no comparan intervenciones sino que calculan la carga económica que representa una enfermedad; estos estudios son denominados estudios de Costo de Enfermedad (Ament,  1993). La mayoría de los autores se refieren a estos estudios como Evaluaciones Económicas Parciales (Mills, 1989). Por ejemplo, Amentand Evers (1993) estudiaron la carga que representan males tan comunes como la Dispepsia y la Esquizofrenia en Holanda en 1993,  estimando sus efecto en:

• Dispepsia                 1177.4 millones de Florines por año    

• Esquizofrenia          844.8 millones de Flores por año

El resultado (Outcome) es la consecuencia de la intervención. La diferenciamos del Producto (Output) que es el fruto directo del proceso productivo envuelto en la intervención y que presumiblemente intermediará entre los insumos (Input) y los Resultados. Por ejemplo, en una intervención mediante vacunaciones, las dosis de la enfermedad es el Resultado.

Los Resultados pueden ser clasificados en tres grandes grupos:

1. Efectos

Cambios en el funcionamiento fisiológico, individual o social.

Ejemplo:  

• Reducción de la Presión Arterial expresada en mmHg

• Reducción en la Tasa de Infección Hospitalaria

2. Utilidad

Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias

Ejemplo:

• QALY (Quality – Ajusted Life Years, o Años de Vida Ajustados para la calidad) ganados por unidad de intervención, o costo por QALY ganado.

3. Beneficios

Cambios en el uso de recurso

Ejemplo:

• Beneficio monetario de la intervención

 

Estas diferencias han dado origen a las diferentes técnicas de Evaluación Económica:

   
Análisis de Costo – Efectividad (ACE)  
Análisis de Costo – Utilidad (ACU)  
Análisis de Costo – Beneficio (ABC)
  

Por ejemplo,  Cullis, (3) comparo mediante un Análisis de Costo – Beneficio las opciones para pacientes renales:

 

Procedimiento	Valor Presente del gasto (dólares)	Año de Vida ganado	Coto por Año de Vida
Diálisis (Centro) Diálisis (Casa) Diálisis (Promedio) Transplante	104.000 38.000 71.000 44.500	9 9 9 17	11.600 4.200 7.900 2.600

Llegando a la conclusión que el transplante renal era la opción más apropiada según este criterio:

En una reciente revisión, Coyle and Drummond hicieron estudios de Evaluación Económica de Medicamentos en la literatura inglesa entre 1986-1991, encontrado 85 estudios.

 

ACE AMC ACU ACB

41 30 12 2

48.2 35.3 14.1 2.4

 

No obstante, en los últimos años los ACU se están volviendo más difundidos en especial a nivel de evaluación de programas y por explícita recomendación de organismos como el Banco Mundial, que incorpora criterios de ACU para sus evaluaciones de Proyectos y Programas de Salud.

Por otro lado, es importante enfatizar que la literatura de EES es cada día más abundante, tanto en publicaciones especializadas como en aquellas generales es pertinente, por lo tanto, que el profesional esté preparado para hacer una lectura crítica de estas referencias.

Un esquema bastantes amplios es el propuesto por Drummnd, Studdart y Torrance que presentamos brevemente a continuación

El esquema se compone de 10 preguntas secuenciales que deberían ser respondidas por un buen artículo:

1. ¿Existe un pregunta enunciada de tal manera que pueda ser
   contestada?

2. ¿Se hace una descripción completa delas alternativas a comparar?

3. ¿Se proporciona evidencia que soporte la efectividad de las Intervenciones?

4. ¿Todos los costos y consecuencias importantes y relevantes han sido identificados?

5. ¿Los costos y consecuencias han sido medidos apropiadamente y en forma precisa?

6. ¿La evaluación de los costos y consecuencias es verosímil?

7. ¿Se han ajustado los costos y consecuencias de acuerdo al tiempo diferencial (differential timming)?

8. ¿Se han realizado un análisis incremental de costos y consecuencias?

9. ¿Se ha realizado un análisis de sensibilidad?

10. ¿La presentación y discusión de los resultados del estudio incluye los temas relevantes para los usuarios?

 

Las primeras tres preguntas nos devuelven a aquellas propuestas por Levin que examináramos al inicio del artículo como pre requisitos para la evaluación económica.

Las siguientes tres preguntas se refieren a lo que llamaríamos el componente técnico básico de la evaluación: La identificación,  medición y valuación de los costos y consecuencias

Otras tres preguntas hacen referencia al componente técnico “avanzado” mediante tres características que  con frecuencia son obviadas en estudios. El ajuste diferencial para el tiempo (differential timing), el análisis incremental y el análisis de sensibilidad. Estos son particularmente relevantes en países como el nuestro. El primero se refiere a la valoración a tiempo presente de los costos y beneficios; el segundo,  nos recuerda que los programas o intervenciones habitualmente no parte de cero, sino que se añaden a intervenciones ya existentes. Sus costos y sus consecuencias, por lo tanto son acumulativas, y el no tomar en cuenta esto puede distorsionar los resultados de la evaluación. El análisis de sensibilidad es una técnica para lidiar con la incertidumbre en las estimaciones involucradas en los cálculos.

Finalmente, la pregunta décima hace hincapié en que lo esencial de la evaluación económica, como otros elementos de apoyo a la toma de decisiones, es que sean utilizados para tal efecto. Por lo tanto, incluir los aspectos del problema más relevante para los interesados es un elemento que debe ser infaltable en toda evaluación económica.

Referencias.-

1. Ament A. And Evers: (1993) “ Cost of illnes studies in health care.: a comparison of two cases “ Health Policy 26:29-42

2. Coyle D and Drummond M (1993) “ Does expenditure on pharmaceuticals give good value for money ?: Current evidence and policy implications “ Health Policy 26:55-75

3. Cullis JG and Wets PA (1979) The Economic of Health. An introduction. New York: New York University Press.

4. Donaldson, Cam (1990) The State of the Art of Economic Evaluation Community Health Studies. XIV (4) : 341-356

5. Drummond MF, Studdart GI and Torrance GM (1987) Methods for Economic Evaluation of Health Care Programes. Oxford: Oxford University Press.

6. Frame PS, Fryback DG, Patterson C (1993)  “ Screening for Abdominal Aortic Aneurysm in men aged to 60 and 80 years. A Cost  effectiveness analysis ” Ann Intern Med 119 (5):411-416

7. Gerard and Mooney (1993) “QALY League Tables: Handle with Care ”. Health Economics; 2:59-64

8. Lawrence YA, Gafni A, and Krenke K (1993) “ Preoperative HIV testing. Is it less expensive than Universal precautions ? ”. J Clin Epid 46 (11): 1219-1227

9. Levin, Henry M (1983) Cost-Effectiveness: A primer. In: New perspectives in evaluation Vol. 4 Beverly Hills:Sage. Publications

10. Matus, carlos (1987) Política. Planificación y Gobierno. Caracas: Organización panamericana de la salud.

11. McGuire A, Henderson J and Mooney G (1988) The Economics of Health Care. New York: Routledge

12. Milss A y Gilson L (1988) Health Economics for developing Contries: A survival kit. EPC Publication Number 17 London, LSHTM

13. Normand C and Browling A (1992) Cost Benefit Analysis. In Swansh and Wilden (Eds) Outcomes in Neurological and Neurosurgical Disorders.

14. World Bank (1993) World Development Report 1993. Investing in Health. New York. Oxford University Press.

Publicado: Octubre 2002

* Acerca del Autor

• Master en Planificación y Financiamiento en Salud,

• LSE/LSHTM University of London, UK.

• Consultor, Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud. MINSA.

• Profesor de Administración y Planificación en Salud

• Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

• Dirección Postal del Autor: PO Box 31-038, Lima, PERU